Hallesche Krankenversicherung a.G. verändert zum 01.04.2011 Tarifbedingungen für das Neugeschäft

08.04.2011 Thomas Schösser

Dass sich Tarife privater Krankenversicherungen in vielerlei Hinsicht, insbesondere bei den Leistungsinhalten, extrem voneinander unterscheiden können, ist vielen Interessenten überhaupt nicht bekannt.  Als Vorbereitungshilfe für ein erstes Beratungsgespräch habe ich deshalb einen Kriterienfragebogen in meinem Downloadbereich zur Verfügung gestellt.

In den letzten Monaten haben einige Versicherer wie z.B. die Barmenia oder Alte Oldenburger diverse Klarstellungen in ihren Bedingungswerken vorgenommen.

Zum 01. April 2011 hat nun auch die Hallesche für Neuverträge einige Punkte in ihrem Tarifbedingungswerk verbessert. In diesem BLOG-Beitrag zeige ich nun einige dieser Veränderungen auf.

Zum einen geht es um die Nennung der Anschlussheilbehandlung im Bedingungswerk. Hierzu hat die Hallesche Krankenversicherung a.G. in ihren Tarifbedingungen (TB/KK), Fassung April 2011 (Druckstücknummer PM 22 – 02.11), welche den ersten Teil, die Musterbedingungen ergänzen, nun folgenden Bedingungspassus zusätlich neu hinterlegt:

 

„II 7 Eine schriftliche Leistungszusage nach § 4 (5) MB/KK 2009 ist nicht erforderlich, […]

b) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Akutbehandlung beginnt und in einer Einrichtung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jeweilige AHB zugelassen ist. Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern dieser dem Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB schriftlich gestellt und beschieden wurde. Soweit dabei Leistungen bewilligt werden, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen.“

 

Das kann deshalb von Bedeutung sein, da Anschlussheilbehandlungen häufig  in sogenannten Gemischten Anstalten stattfinden, und für Aufenthalte in einem solchen Krankenhaus nach § 4 (5) MB/KK 2009 (Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung – Stand 01. Januar 2009) u.a. folgendes gilt:

„§ 4 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.“

Gut finde ich, dass die Hallesche nun diesen Bereich im Bedingungswerk verbessert hat. Einige Versicherer sehen nämlich in ihrem Tarifbedingungswerk keine Relativierung für den Bereich der Gemischten Anstalten vor.

Allerdings finde ich auch, dass die Hallesche die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch ohne vorherige Leistungszusage des Versicherers (Eingrenzung der Leistungsdauer, Frist von 28 Tagen, Abklärung mit gesetzlichen Rehabilitationsträger usw.) etwas zu eng eingegrenzt hat. Auf dem Markt der privaten Krankenversicherung gibt es zu diesem Thema durchaus noch bessere Bedingungsdefinitionen.

Desweiteren nimmt die Hallesche nun auch zum Bereich der Leistungen für Auslandsaufenthalte eine Klarstellung in ihrem Tarifbedingungsteil vor. Dieser Themenbereich ist in der PKV sehr komplex und ist meist durch mehrere Paragraphen unterschiedlich geregelt.

In den bisherigen Tarifbedingungen (TB/KK) Fassung Januar 2009 der Halleschen Krankenversicherung a.G. (Druckstücknummer PM 22 – 10.09) findet man als Ergänzung zu § 1 MB/KK 2009 u.a. folgenden Passus:

„II 5 In der substitutiven Krankenversicherung erhält die versicherte Person bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten die volle tarifliche Erstattung. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer spätestens innerhalb von 2 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes darüber informiert.[…]”

Da nicht klar definiert ist, was hier unter „gewöhnlichen Aufenthalt“ genau gemeint ist, hat sich die Hallesche nun dazu entschlossen diesen Punkt in den Tarifbedingungen (TB/KK) Fassung April 2011 klarer zu definieren (Ergänzung zu § 1 MB/KK):

 

„II 5 Ein Aufenthalt in einem der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten mit einer Dauer von maximal 6 Monaten gilt nicht als Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes. Für die Berechnung der Dauer eines Aufenthaltes werden vorübergehende Unterbrechungen mit eingerechnet. Wenn keine Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes vorliegt, besteht Versicherungsschutz gemäß § 1 (4) MB/KK 2009 sowie § 1 (3) der Tarifbedingungen.

6 In der substitutiven Krankenversicherung erhält die versicherte Person bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten die volle tarifliche Erstattung. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer spätestens innerhalb von 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes darüber informiert. Der Versicherer kann für Staaten, bei denen es regelmäßig zu einer Begrenzung der Leistungen gemäß § 1 (5) MB/KK 2009 kommen würde, einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Der Beitragszuschlag wird einmalig angeboten. Lehnt der Versicherungsnehmer für die versicherte Person einen möglichen Beitragszuschlag ab oder informiert der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer über die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes nicht fristgerecht, ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.[…]“

 

Wie bereits erwähnt gibt es auch bei der Halleschen rund ums Thema Versicherungsschutz im Ausland noch einige weitere Regelungen, die auch noch teilweise in anderen Paragraphen geregelt sind,  auf die ich hier aber nun nicht weiter eingehen werde.

Ich komme aber auch bei der neuen Regelung nicht umhin zu fragen, auf welchen Zeitraum die neue „6-Monatsfrist“ nun anzuwenden ist. Auf die gesamte Vertragslaufzeit? Auf ein Kalender- oder Versicherungsjahr? Und was genau ist mir „vorübergehende Unterbrechungen“ gemeint? Unter welchen Voraussetzungen beginnt die 6-Monatsfrist von neuem? Diese Punkte hätte man für meinen Geschmack noch etwas genauer definieren können.

Eine weitere Änderung der Tarifbedingungen ist auch im Bereich der Kriegsereignisse zu beobachten. Bisher hieß es in den TB/KK der Hallesche Krankenversicherung a.G. Fassung Januar 2009 (Druckstücknummer PM 22 – 10.09) als Ergänzung zu § 5 MB/KK 2009 dazu u.a.:

„II 1 Sofern zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles keine Kriegsereignisse mehr im Aufenthaltsland stattfinden, gewährt der Versicherer unter der Bedingung, dass für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht, abweichend von § 5 (1) a) MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle oder Überführung im Todesfall, die mittelbar durch Kriegsereignisse verursacht werden. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 (1) a) MB/KK 2009.“

In den Tarifbedingungen (TB/KK) der Hallesche Krankenversicherung a.G. Fassung April 2011 steht nun als Ergänzung zu § 5 MB/KK 2009 u.a. folgendes:

„II 1 Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1)a MB/KK 2009 gilt nicht bei Kriegsereignissen im Ausland, wenn a) für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht oder b) eine Reisewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen wird, und die versicherte Person aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Landes gehindert wird. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu denKriegsereignissen im Sinne des § 5 (1)a) MB/KK 2009.“

Einige werden sich jetzt fragen, ob diese neuen Regelungen nun auch für Bestandskunden der Hallesche Krankenversicherung gelten.

Hierzu schreibt die Hallesche in einem Rundschreiben (Druckstücknummer PM138-03.11) Zitat:

„Die Änderungen werden für das Neugeschäft umgesetzt. Für den Bestand sind/waren diese über Arbeitsrichtlinien gleichermaßen geregelt, so dass keine materiellen Nachteile entstehen.”

Ob man dem so glauben kann? Besser wäre es, wenn die Hallesche die Änderung der Bedingungen schriftlich und rechtssicher für Bestandskunden mit dem älteren Tarifbedingungen bestätigen würde.

Klar ist auch, dass dies nur eine kleiner Ausschnitt der Bedingungen war. Wer ganzheitlich verstehen möchte , was nun am Ende alles versichert ist, muss zumindest Teil I, die MB/KK 2009, die Ergänzung Teil II, also die Tarifbedingungen und zu guter letzt die Bedingungen der jeweiligen Tarife detailliert lesen.

Sollten Sie Fragen haben, so können Sie mich gerne kontaktieren.

Barmenia Krankenversicherung ändert ab 01.01.2011 Bedingungen

03.12.2010 Thomas Schösser

Für das Neugeschäft ab 01.01.2011 hat die Barmenia Krankenversicherung a.G ihre Bedingungen abgeändert. Vor allem die allgemeinen Tarifbedingung der Barmenia, welche die Musterbedingung 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009 – Stand 01. Januar 2009) ergänzen,  wurden aktualisiert. Dabei ist noch nicht klar, ob und inwieweit diese Änderungen nun auch für  Bestandskunden gelten. Eine schriftliche Stellungnahme der Barmenia steht dazu noch aus.

Hier nun einige, aus meiner Sicht wichtigen Änderungen. Grundlage sind die “Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversicherung a.G. (TB/KK11) Stand 01.01.2011”  Druckstücknummer K 3899 0111 DT:

Interessant finde ich den u.a. neu eingeführten Punkt 2.4 im Paragraph Vier der Tarifbedingungen „TB/KK 11“ (Druckstücknummer K 3899 0111 DT):

„2.4 Gebühren sind im tariflichen Umfang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnungen hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist. Bei Inanspruchnahme von Heilpraktikern sind deren Gebühren im tariflichen Umfang auch über den Gebührenrahmen der gültigen deutschen Gebührenverzeichnisse für Heilpraktiker hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist.“

Diese neue Klausel stellt meiner Meinung nach zumindest für den Tarif VB sowie für die Bausteintarife VA, VS und VD keine Verbesserung dar. Bisher wurde in den Versicherungsbedingungen dieser Tarife kein Bezug auf die deutsche GOÄ genommen. Mit dem neuen Bedingungswerk jetzt allerdings schon . Dies kann bei Krankheitskosten im Ausland unter Umständen zu Deckungslücken führen.

Kommen wir nun aber zu einigen der Verbesserungen und Klarstellungen der Tarifbedingungen „TB/KK 11“ (Druckstücknummer K 3899 0111 DT):

Unter § 1 2.1 erfolgt zum Thema Schutzimpfungen folgende Klarstellung:

“§1 2.1 Im Rahmen der Krankheitskosten-Vollversicherung sind Kosten für Schutzimpfungen erstattungsfähig, sofern sie ärztlich angeraten und durchgeführt wurden.“

Dabei wurde jetzt folgender Satz neu hinzugefügt:

„Erstattungsfähig sind insbesondere Kosten von Schutzimpfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI).[…]“

Vom Versicherungsschutz ausgenommen bleiben aber berufsbedingte Schutzimpfungen und solche aus Anlass von privaten Auslandsreisen.

Weiterhin erfolgt eine Klarstellung im Bereich der Kindernachversicherung (§ 2 2.1 TB/KK 11)

„§ 2 2.1 Für Neugeborene, die nach Absatz 2 ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versicherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden sowie angeborenen Krankheiten und Anomalien.“

Die inzwischen immer mehr aufkommenden medizinischen Versorgungszentren (MVZ) werden nun ebenfalls berücksichtigt (§ 4 2.3 TB/KK11):

„2.3 Bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung hat die versicherte Person die freie Wahl auch unter medizinischen Versorgungszentren und Diagnosezentren“.

Ebenso findet sich im § 4 eine neue Regelung zum Thema Heilmittel wie z.B. Logopädie:

„2.5 Heilmittel können auch von staatlich geprüften Angehörigen von Heil-/Hilfsberufen (z. B. Masseure, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden) erbracht werden, soweit sie ärztlich verordnet wurden.“

Weiterhin findet man ebenfalls im § 4 der TB/KK 11 folgenen neuen Passus:

„7. Die Aufwendungen einer Rehabilitationsmaßnahme oder Anschlussheilbehandlung sind im tariflichen Umfang als ambulante oder stationäre Heilbehandlung erstattungsfähig, soweit es sich um medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung oder stationäre Krankenhausbehandlung handelt. Bei Rehabilitationsmaßnahmen mit Kurcharakter sind die Aufwendungen für eine Kur erstattungsfähig, sofern der Versicherungsschutz Kurleistungen vorsieht und eventuelle weitere Voraussetzungen erfüllt sind. § 4 Abs. 5 MB/KK und § 5 Abs. 1 d) MB/KK bleiben unberührt.

Auch wenn hier nun die Anschlussheilbehandlung genannt wird, so muss dennoch auf jeden Fall zusätzlich der Inhalt der Tarife, sowie die weiteren Voraussetzungen für die Leistung berücksichtigt werden…

Auch das Thema Kriegs- und Terrorereignisse und deren Ausschluss aus dem Versicherungsschutz, wurde geändert.

Die bisherige Regelung der Tarifbedingungen (TB/KK 08) lautete:

„§ 5 1. Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;“

Hier wurde nun folgender Zusatz in die Tarifbedingungen TB/KK 11 der Barmenia eingeschlossen:

„§ 5 1a.1 Abweichend von Absatz 1. a) besteht bei Kriegsereignissen nur für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle keine Leistungspflicht, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse (z. B. durch Reisewarnungen des Auswärtigen Amtes) verursacht worden sind. Wird die Reisewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht so lange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des Absatz

1. a). Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach Versicherungsbeginn eintreten, wird unter Beachtung von Absatz 3 geleistet.“

Ob die genannten Änderungen der Bedingungen auch für den Bestand Gültigkeit erlangen ist noch nicht bekannt. Die Barmenia wurde von mir in dieser Sache mit Bitte um Antwort angeschrieben. Wie bereits erwähnt steht die Antwort noch aus.