Kann ein Kunde einer PKV beim Versicherer anfragen ob eine teuere Behandlung bezahlt wird?

06.02.2014 Thomas Schösser

Eine oft gestellte Frage an mich beim Thema Private Krankenversicherung lautet „Kann ich denn den Versicherer vor einer teuren Behandlung, wie z.B. einem geplanten Krankenhausaufenthalt fragen, ob er auch die Kosten dafür übernimmt?“

Der Gesetzgeber hat im Jahr 2013 das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sozusagen aktualisiert, und unter dem Kapitel 8 Krankenversicherung im Paragraph 192 extra hierfür einen neuen Absatz aufgenommen.

Auszug aus dem VVG (Stand 03.02.2014) Zitat:

㤠192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers
(…)
(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.“ Zitat Ende.

Ich finde diese gesetzlich eingerichtete Möglichkeit gut, denn vor dieser Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes war dies keine Selbstverständlichkeit.

Meiner Meinung nach sollte man auch von diesem Recht Gebrauch machen, und den Versicherer insbesondere bei preisintensiven, planbaren Behandlungen, sowie medizinischen Versorgungen vorab mit ins Boot nehmen, und versuchen vor Beginn der Behandlung eine umfassende Auskunft über den Leistungsrahmen des Versicherers zu erhalten.

Viele Fragen jetzt vielleicht, ob das überhaupt notwendig ist, schließlich gibt es ja auch Versicherungsbedingungen, welche beschreiben was wie genau mitversichert ist, oder?

Nun vom Prinzip her ist das natürlich korrekt. Auf dem Markt der Privaten Krankenversicherungen gibt es eine große Auswahl an Tarifen mit, in vielen Bereichen, extrem unterschiedlichem Versicherungsumfang, wie ich bereits in meinem Blog über Leistungsmerkmale einer PKV ausgeführt habe. Darunter findet man natürlich auch einige vergleichsweise leistungsstarke Tarife. Nichts desto trotz gibt es Konstellationen, in welche der Versicherer trotz umfangreicher Vertragsleistungen durchaus eine Kostenerstattung verweigern kann.

Beispielsweise beim Thema der sogenannten „medizinischen Notwendigkeit“. Um dies zu verdeutlichen, zitiere ich wieder auszugsweise aus dem § 192 VVG (Stand 03.02.2014):

§ 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers

(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…)  zu erstatten.

Sieht der Versicherer zum Beispiel keine medizinische Notwendigkeit für die Heilbehandlung, kann eventuell Diskussionsbedarf entstehen.

Klärt man dagegen schon vor einer kostenintensiven Behandlung, wie das Versicherungsunternehmen die Situation sieht, kann man Missverständnissen gegebenenfalls vorbeugen, und bei Einwänden des Versicherers gegebenenfalls seine Sichtweise und Gegenargumentationen vorbringen.

In einem Gesetzentwurf der Bundesregierung „Entwurf eines Gesetzes zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften; Dokumentenname: GE Änderungen im Versicherungsrecht, Ersteller: Bundesministerium der Justiz, Stand: 09.08.2012“, begründete man die damals geplanten gesetzlichen Änderungen auch unter anderem deshalb wie folgt (wird nur auszugsweise zitiert):

„A. Problem und Ziel
(…)
In der privaten Krankenversicherung haben Versicherungsnehmer bei größeren Heilbehandlungen, die zu einer erheblichen finanziellen Belastung führen könnten, wenn die Versicherung nicht eintritt, ein Interesse daran, vorab darüber informiert zu werden, ob Versicherungsschutz besteht bzw. ob die beabsichtige Heilbehandlung eine „notwendige Heilbehandlung“ im Sinne des § 192 Absatz 1 VVG ist und ob der abgeschlossene Versicherungsvertrag die Übernahme der wahrscheinlichen Kosten vorsieht. 

(…)

Begründung
A. Allgemeiner Teil
I. Zielsetzung und Notwendigkeit der Regelungen

(…)
In der privaten Krankenversicherung können Versicherungsnehmer ferner bei größeren Heilbehandlungen ein Interesse daran haben, vorab über den Umfang der Übernahme von Kosten der Heilbehandlung informiert zu werden. Unklarheiten über eine Kostenübernahme sollen möglichst vermieden werden; sie können – jedenfalls bei größeren Behandlungen, die mit erheblichen finanziellen Belastungen verbunden sind – zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Gesundheit führen. 

(…)

B. Besonderer Teil
Zu Nummer 2 (Ergänzung des § 192 VVG)

(…)

Der Anspruch ist nicht etwa darauf gerichtet, dass der Versicherer stets eine Zusage erteilen müsste (dies ist bei schuldrechtlichen Verträgen nicht möglich; Leistungen, die nicht vereinbart sind, müssen auch nicht erbracht werden; daran ändert eine Pflicht zur Auskunft nichts); der Versicherer muss lediglich innerhalb der Frist, und zwar auf der Grundlage der vorgelegten Unterlagen, antworten und seine Antwort begründen.

(…) 

Der Versicherungsnehmer ist nicht verpflichtet, seiner Anfrage Unterlagen, insbesondere einen Kostenvoranschlag beizufügen. Allerdings könnte es sein, dass dann eine Prüfung seiner Anfrage möglicherweise nicht abschließend erfolgen kann. Legt der Versicherungsnehmer Unterlagen vor, muss der Versicherer in seiner Antwort im Sinne einer gesteigerten Darlegungslast auf die Unterlagen eingehen; die Antwort erlangt einen höheren Grad an Verbindlichkeit. Der Versicherungsnehmer hat es im Ergebnis in der Hand, durch frühzeitige und ausreichende Vorlage der im Einzelfall erforderlichen Unterlagen auf eine verbindliche Zusage hinzuwirken bzw. eine Auskunft zu den Fragen zu erhalten, die aus seiner Sicht wesentlich sind. (…)“ Zitat Ende.

 

Haben Sie Fragen zu diesem Artikel oder wünschen Sie allgemeine Informationen zum Thema PKV, dann sehen Sie sich gerne auf meiner Website weiter um, oder melden Sie sich einfach bei mir.

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