BLOG-Serie zum PKV-Kriterienfragebogen – Thema Gemischte Anstalten und Anschlussheilbehandlungen

19.10.2011 Thomas Schösser

Weiter geht’s mit der BLOG-Serie rund um die Inhalte meines Kriterienfragebogens zur Privaten Krankenversicherung. Heutiges Thema: Gemischte Anstalten und Anschlussheilbehandlung (AHB).

Was sind eigentlich „Gemischte Anstalten“?

Die privaten Krankenversicherer beschreiben damit eine bestimmte Art von Krankenanstalten. In den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK2009) – Stand 01. Januar 2009 – findet man zu dem Thema Krankenhäuser, unter anderem zunächst folgenden, allgemeinen Passus: (Auszug aus den MB/KK2009 – Stand 01. Januar 2009)

„§4 Umfang der Leistungspflicht
[…] (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. […]“

Soweit so gut. Im nächsten Bedingungsabschnitt gehen die MB/KK 2009 nun aber auf die sogenannten Gemischten Anstalten ein. Gleichzeitig werden einige Voraussetzungen für die Leistungspflicht des Versicherers für genau diese Art von Krankenanstalten beschrieben. Hierzu ein Auszug, ebenfalls aus dem Paragraphen 4 der MB/KK 2009 –  Stand 01. Januar 2009:

㤠4 Umfang der Leistungspflicht
[…] (5 ) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen,  werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. […]“

Gewiss möchten die Versicherer nicht, dass sich ein Kunde in einem solchen Krankenhaus „ausruht“ und damit unnötige Kosten verursacht. Allerdings birgt die in den Musterbedingungen geforderte vorherige schriftliche Leistungszusage vor Beginn der Behandlung für den Kunden auch Gefahren mit sich. Fehlt die Zusage des Versicherers, so ist dieser nach den obigen Zitat nicht zur Leistung verpflichtet.

Eine solche Klausel kann dem Versicherungsnehmer, bei harter Auslegung durch die Private Krankenversicherung, daher viel Geld kosten.

Wie verhält sich die Private Krankenversicherung, wenn es keine örtlichen Alternativen gibt, oder wenn der Kunde schlichtweg diese Bestimmung vergisst, und zur Behandlung sich in ein solches Krankenhaus begibt?

Manche Versicherungsunternehmen haben dieses Problem erkannt, und in Ihren Bedingungen diese Einschränkung relativiert. Auf dem Markt der privaten Krankenversicherungen gibt es mittlerweile eine Vielzahl an unterschiedlichsten Vertragsbedingungen, welche die Regelungen der Musterbedingungen verbessern.

Passagen wie zum Beispiel „Abweichend von § 4 Absatz 5 MB/KK 2009 kann sich der Versicherer auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn:

“[…] ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurden, die eine stationäre Behandlung erforderten;”

oder

“[…] die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten war;”

oder

“[…] während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erforderte.”

 

… sind einige Möglichkeiten die geforderte vorherige schriftliche Leistungszusage durch den Versicherer kundenfreundlich zu relativieren.

Selbstverständlich ist es dennoch empfehlenswert jede planbare stationäre Heilbehandlung mit dem Versicherer vorab abzustimmen.

Überprüfen sie also auch wie Ihr gewünschter privater Krankenversicherungsvertrag diesen Teil-Bereich im Bedingungswerk geregelt hat. Achten Sie dabei auf jedes Wort.

Stationäre Anschlussheilbehandlung in einer Gemischten Anstalt

Nun kann es durchaus passieren, dass nach Entlassung aus einem Akutkrankenhaus eine mehrwöchige Anschlussheilbehandlung (AHB) in einer Gemischten Anstalt folgen muss bzw. sollte. Wie verhält es sich da mit der vorherigen schriftlichen Leistungszusage?

In diesem Punkt haben die privaten Krankenversicherer ebenfalls sehr viele verschiedene Bedingungsaussagen geschaffen. Im Laufe der letzten Jahre gingen immer mehr Versicherungsunternehmen dazu über, in Ihren Vertragswerken diesbezüglich eine Klarstellung einzuführen, wie zum Beispiel die Hallesche oder die Alte Oldenburger.

Diverse Versicherer begrenzen die Zeit der Anschlussheilbehandlung, bis zu welcher der Versicherer keine schriftliche Leistungszusage verlangt, zum Beispiel auf 3 oder 4 Wochen. Danach wird nach den Bedingungen wieder eine Leistungszusage erforderlich.

Manch eine Gesellschaft setzt auch Fristen, bis wann genau die AHB nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus begonnen werden muss. Auch hierbei gibt es die unterschiedlichsten Definitionen.

Einige Versicherer begrenzen die bedingungsgemäße Leistungspflicht auch mit einer Aufzählung von Diagnosen, bei welchen eine Anschlussheilbehandlung ohne schriftliche Leistungszusage versichert ist.

Hierzu ein Beispiel anhand eines Auszugs eines ausgewählten Bedingungswerks:

„(…) Die Kosten werden bei den unten aufgeführten Diagnosen ebenfalls ohne vorherige schriftliche Leistungszusage im Fall einer medizinisch notwendigen Weiterbehandlung im Anschluss an die stationären Behandlung erstattet, wenn die Anschlussheilbehandlung innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus beginnt, wobei der Entlassungstag bei der Berechnung der Frist nicht mitzählt:

– Herztransplantationen
– Bypassoperationen
– akutem Herzinfarkt und/oder Reinfarkt
– Bandscheibenoperationen
– Gelenkersatzoperationen
– Hirninfarkt und -blutungen (Schlaganfall)
– schweren Schädel-Hirnverletzungen
– Krebsoperationen bzw. – Bestrahlungen

Voraussetzung der Leistung ist, dass Leistungen durch den gesetzlichen Rehabilitationsträger nicht übernommen werden, obwohl der Antrag auf Übernahme der Leistungen fristgerecht gestellt wurde. Die Leistung ist in diesen Fällen auf die Regelleistung begrenzt. (…)“

Das war nur ein Beispiel von vielen möglichen Bedingungsvarianten, was wiederum zeigt, dass der Bereich der Gemischten Anstalten und stationären Anschlussheilbehandlung ein sehr umfangreiches Gebiet der PKV darstellt.

Durchleuchten Sie deshalb zusammen mit einem Fachmann die unterschiedlichen Definitionen und finden Sie die für Sie richtige Klausel.

Link zum Kriterienfragebogen der PKV