BLOG-Serie zum Kriterienfragebogen der PKV – Thema stationäre Psychotherapie

29.08.2011 Thomas Schösser

Zuletzt hatte ich meine BLOG-Serie zu meinem Kriterienfragebogen rund um die private Krankenversicherung (PKV) dem Thema ambulante Psychotherapie gewidmet.

Wie angekündigt gehe ich heute nun auf den Bereich der stationären Psychotherapie näher ein. Hierfür werde ich anhand von Auszügen einiger Bedingungspassagen zeigen, wie unterschiedlich die Leistungsaussagen auch in diesem Bereich u.a. aussehen können.

Beispielsweise kann ein traumatisches Erlebnis wie ein Unfall, der Verlust eines nahen Angehörigen, Erkrankungen wie Magersucht, Krebs usw.  zu psychischen Störungen führen, die eine unter Umständen langjährige Behandlung erfordern. Hilft eine ambulante Behandlung nicht weiter, so kann es durchaus notwendig sein die weitere Behandlung im Krankenhaus fortzuführen.

Zunächst einmal differenzieren die Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 eine stationäre Psychotherapie nicht von anderen Krankenhausbehandlungen.

Allerdings spielt gerade bei der stationären Psychotherapie, wie auch bei fast allen anderen Bereichen der PKV, die „medizinische Notwendigkeit“ eine nicht zu unterschätzende Rolle.

Der Versicherer überprüft im Leistungsfall, ob eine psychotherapeutische Behandlung im Krankenhaus überhaupt generell „medizinisch notwendig“ ist. Gerade weil ein Krankenhausaufenthalt sehr teuer ausfallen kann, wird die Notwendigkeit einer stationären Psychotherapie in der Regel vom Versicherer sehr genau unter die Lupe genommen.

Aus diesem Grund sollte eine geplante Psychotherapie im Krankenhaus wenn  möglich immer vorher mit dem privaten Krankenversicherer abgestimmt werden.

Nun gibt es darüber hinaus aber auch einige Tarife, die die Leistungen für eine stationäre Psychotherapie  in den Versicherungsbedingungen separat regeln und teilweise sogar eingrenzen.

Zum Beispiel fordert manch ein Tarif im Bedingungswerk die vorherige Zustimmung durch den Versicherer. Sehen wir uns hierzu ein Beispiel, anhand des Tarifs „VollMed Tarif M4 Tarifvariante BR4“ der DKV an. Auszug aus dem Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif „VollMed Tarif M4 Tarifvariante BR4“ der DKV Deutsche Krankenversicherung AG (Druckstücknummer 51005416 B 257 (3.10) BDK70763 0178116019 841930250):

„4. Aufwendungen einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung
[…] Erstattungsfähig sind im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Aufwendungen für: […] Medizinisch notwendige vollstationäre Psychotherapie nach vorheriger Zustimmung durch den Versicherer[…]“

Stellt sich die Frage, wann und bei Erfüllung welcher Voraussetzungen der Versicherer die “Zustimmung” vergibt und was passiert, wenn der Versicherer über die stationäre Psychotherapie vorab überhaupt nicht informiert wurde?

Eine Kombination aus der Forderung einer vorherigen Leistungszusage des Versicherers und einer prozentualen Einschränkung findet man im Bedingungswerk des Tarifs „GesundheitPRIVAT 300 / 750“ von der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG. Auszug aus dem Druckstück der Bayerischen Beamtenkrankenkasse Aktiengesellschaft mit der Nummer “Stand: 01.04.2008, 325059″:

„3. Stationäre Krankenhausbehandlung
3.1 Bei einer medizinisch notwendigen Behandlung in einem nach den
AVB/VT anerkannten Krankenhaus (mit Ausnahme von Kur-, Sanatoriums- oder Rehabilitationsbehandlungen) sind erstattungsfähig zu 100 % die Aufwendungen für […]
g) psychotherapeutische Behandlungen im Rahmen von Ziffer I. 3.1 a), b) und c)
bis zu 42 Behandlungstagen im Kalenderjahr, ab dem 43.
Tag zu 50 %. Vor Behandlungsbeginn und vor Verlängerung der Behandlung ist eine Kostenzusage beim Versicherer einzuholen. Das in Ziffer I. 3.2 vorgesehene Krankenhaustagegeld entfällt. […]“

Wie man an den obigen Beispielen sieht gibt es auch im Bereich der stationären Psychotherapie verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten. Achten Sie in diesem Zusammenhang auch auf weitere Punkte wie z.B. die Formulierung der Ausschlüsse für Entziehungsmaßnahmen, den versicherten Gebührenordnungen  oder welche Behandler für die Durchführung der Psychotherapie versichert sind. Sprechen Sie mit Ihrem Berater über alle denkbaren Variationen, damit Sie den für sich persönlich passenden Versicherungsumfang finden.

Weiterführende Informationen:

Kriterienfragebogen zur PKV

Hinweis: Die obigen Ausschnitte der Versicherungsbedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Eine vollständige Betrachtung des Leistungsumfangs ist nur bei Ansicht der gesamten Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers möglich. Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.

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