BLOG-Serie zum Kriterienfragebogen der PKV – Thema stationäre Psychotherapie

29.08.2011 Thomas Schösser

Zuletzt hatte ich meine BLOG-Serie zu meinem Kriterienfragebogen rund um die private Krankenversicherung (PKV) dem Thema ambulante Psychotherapie gewidmet.

Wie angekündigt gehe ich heute nun auf den Bereich der stationären Psychotherapie näher ein. Hierfür werde ich anhand von Auszügen einiger Bedingungspassagen zeigen, wie unterschiedlich die Leistungsaussagen auch in diesem Bereich u.a. aussehen können.

Beispielsweise kann ein traumatisches Erlebnis wie ein Unfall, der Verlust eines nahen Angehörigen, Erkrankungen wie Magersucht, Krebs usw.  zu psychischen Störungen führen, die eine unter Umständen langjährige Behandlung erfordern. Hilft eine ambulante Behandlung nicht weiter, so kann es durchaus notwendig sein die weitere Behandlung im Krankenhaus fortzuführen.

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BLOG-Serie über Kriterienfragebogen – Thema ambulante Psychotherapie

14.07.2011 Thomas Schösser

In meinen letzten beiden BLOG-Artikeln, in denen ich näher auf die Punkte meines Kriterienfragebogens zur PKV einging, wurden die Bereiche Hilfsmittel und Heilmittel näher erläutert.

Heute zeige ich Ihnen anhand einiger Bedingungsbeispiele, welche unterschiedlichen Leistungen für ambulante Psychotherapie bei einer privaten Krankenversicherung unter anderem vertraglich hinterlegt sein können.

Dazu noch ein kurzer allgemeiner Hinweis. Die Versicherer teilen in der Regel die Psychotherapie in zwei übergeordnete Bereiche ein. Zum einen die Psychotherapie mit stationärem Aufenthalt im Krankenhaus (stationäre Psychotherapie), und zum anderen die ambulante Psychotherapie, sprich die nicht stationäre Behandlung z.B. in einer Praxis.

In diesem BLOG-Beitrag werde ich lediglich auf den ambulanten Teil der Psychotherapie eingehen. Den stationären Bereich, sowie das Thema der versicherten Behandler werde ich in einem weiteren Beitrag separat beleuchten.

Eine langjährige Psychotherapie kann hohe Kosten verursachen. Das wissen auch die privaten Krankenversicherer. Deshalb wird von den Versicherern oftmals, gerade im psychotherapeutischen Bereich, die “medizinische Notwendigkeit” sehr genau überprüft. Diese ist  in jedem PKV-Vertrag eine notwendige Voraussetzung für die bedingungsgemäße Kostenerstattung der psychotherapeutischen Behandlungen durch den Versicherer.

Darüber hinaus sehen viele Tarife keine 100%tige Erstattung der Kosten für eine ambulante Psychotherapie vor, sondern begrenzen in den Versicherungsbedingungen die Kostenerstattung. Vom z.B. kompletten Leistungsausschluss der ambulanten Psychotherapie, zu Eingrenzungen der Therapieverfahren, Begrenzung auf bestimmte Behandler, einer zwingend vertraglich vorgeschriebenen vorherigen Leistungszusage des Versicherers, Beschränkung der Honorarhöhen, Sitzungszahl-, Euro- oder prozentualen Begrenzungen bis hin zu weiteren Leistungseinschränkungen ist alles möglich.

Als erstes Beispiel nehmen wir nun einen Auszug des Bedingungswerks des Tarifs “VollMed Tarif M4 – Tarifvariante BR4″ der DKV Deutsche Krankenversicherung AG. Zum Bereich ambulante Psychotherapie findet man zu diesem Tarif  in den “Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Teil III” unter anderem folgende Aussage. Zitat aus dem Druckstück mit der Nummer 51005416 B 257 (3.10) BDK70763 0178116019 841930250 :

„2. Aufwendungen einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung
Erstattungsfähig sind im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Aufwendungen für:
[…]
Ambulante Psychotherapie zu 80 %
Erstattungsfähig sind bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr. […]“

Sehen wir uns die bedingungsgemäße Erstattung des Tarifs “VollMed Tarif M4 -Tarifvariante BR4” einmal anhand eines Beispiels näher an. Muss z.B. ein Versicherter auf Grund einer Erkrankung 50 psychotherapeutische Sitzungen pro Jahr in Anspruch nehmen, und gehen wir in diesem Beispiel nur einmal von fiktiven Kosten von EUR 100,- pro Sitzung aus, so würden hier Aufwendungen in Höhe von EUR 5.000,- pro Jahr für die ambulante Psychotherapie entstehen. Der Tarif im obigen Beispiel würde laut Bedingungen bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr zu 80% erstatten, sprich in unserem Beispiel EUR 2.400,-. Die restlichen Kosten aus unserem Beispiel (EUR 2.600,- pro Kalenderjahr), müssten vom Versicherten demnach selbst getragen werden.

Neben dieser Bedingungsregelung gibt es noch viele weitere Varianten. Ein weiteres Beispiel wäre die prozentuale Begrenzung, ohne  Sitzungszahlbeschränkung. Hierzu ein Beispiel anhand des Tarifs VITAL-N der AXA Krankenversicherung AG. Auszug aus den Bedingungen (Teil III Krankheitskostentarif) des Tarifs VITAL N, Druckstücknummer VG526 – Stand 01/2010:

„A Leistungen des Versicherers
(1) Ambulante Behandlung
[…]
Für ambulante Psychotherapie werden erstattungsfähige Aufwendungen je Versicherungsfall zu

100% für die 1. bis zur 30. Sitzung

80% für die 31. bis zur 60. Sitzung

70% ab der 61. Sitzung

erstattet. […]“

Man beachte bei dieser Bedingungsaussage das Wort „Versicherungsfall“. Hier muss man in Betracht ziehen, dass ein Versicherungsfall auch wesentlich länger als ein Kalenderjahr andauern kann.

Anhand der beiden Bedingungsaussagen zur Psychotherapie erkennt man schnell, wie facettenreich die Unterschiede alleine in diesem kleinen Teilsegment der PKV sein können. Wie bereits erwähnt gibt es neben den beiden zitierten, noch weitere Bedingungsdefinitionen, die teilweise wiederum ganz anders ausgestaltet sind.

Legen Sie fest, welche Leistungen Ihre PKV für den Bereich der Psychotherapie vorsehen soll, und suchen Sie zusammen mit Ihrem spezialisierten Vermittler nach der für Sie passenden Bedingungsdefinition.  Achten Sie dabei auch auf die Ausgestaltung der Einschränkungen der Leistungspflicht, also die Ausschlüsse im Vertragswerk, beispielsweise bei Entziehungsmaßnahmen oder nicht versicherte Behandler.

Weiterführende Informationen:

Link zum PKV-Kriterienfragebogen

Link zu weiteren Auswahlkriterien

Hinweis: Die obigen Ausschnitte der Versicherungsbedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Eine vollständige Betrachtung des Leistungsumfangs ist nur bei Ansicht der gesamten Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers möglich.  Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.

AXA Krankenversicherung führt neue Tarife für ambulante Psychotherapie als Ergänzung für die Tarife EL-N und EL Bonus-N ein

30.11.2010 Thomas Schösser

„ab sofort bietet die AXA Krankenversicherung einen neuen Ergänzungsbaustein für ambulante Psychotherapie zu den Tarifen EL-N und EL Bonus-N an.[…] Der neue Tarif heißt EPT-N (Ergänzende PsychoTherapie Neue Welt).“

…so heißt es in der „Fachinformation“ der AXA vom 15. November 2010.

Warum wird hier ein Zusatztarif für eine private Krankenvollversicherung angeboten?

In Bedingungen der Tarife EL-N und EL-Bonus-N sind jeweils Leistungen für die ambulante Psychotherapie ausgeschlossen. So heißt es beispielsweise in den Tarif-Bedingungen des EL-Bonus-N (Druckstücknummer VK370 23.02.2010):

 

„B. Leistungsausschlüsse

Leistungsausschlüsse ergeben sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Darüber hinaus sind folgende Leistungen im Tarif ELBonus-N nicht im Versicherungsschutz enthalten:

– ambulante und stationäre Kuren bzw. Rehabilitionsmaßnahmen; für Anschlussheilbehandlungen in Gemischten Krankenanstalten wird unter den Voraussetzungen der Nummer 13b Abs. 2 TB 2009 geleistet.

ambulante psychotherapeutische Behandlung;
– Schwangerschaftsunterbrechungen aus nicht medizinischen Gründen;
– Sterilisation und Maßnahmen zur Vorbereitung und Durchführung einer künstlichen Befruchtung;
– Fahrtkosten zur ambulanten ärztlichen Behandlung.
[…]“

 

Mit dem neuen Ergänzungstarif EPT-N kann nun aber der Bereich ambulante Psychotherapie mit folgenden Leistungen eingeschlossen werden:

„[…] Für medizinisch notwendige ambulante psychotherapeutische Behandlung werden erstattungsfähige Aufwendungen zu 75% erstattet. Die Leistungen sind auf 30 Sitzungen je Versicherungsjahr begrenzt.[…]“ (Auszug aus dem Tarifbedingungswerk EPT-N Druckstücknr.: VG521 28.09.2010)

Dieser neue Tarif kann nur gleichzeitig mit den Volltarifen EL-N oder EL Bonus-N abgeschlossen werden und steht für Versicherungsbeginne ab 01.01.2011 zur Verfügung. Ein nachträglicher Abschluss ist allerdings nicht möglich.

Die AXA Krankenversicherung regelt die Versicherungsfähigkeit weiterhin im Teil C des Tarifbedingswerks (Auszug aus dem Tarifbedingungswerk EPT-N Druckstücknr.: VG521 28.09.2010).

 

„C Versicherungsfähigkeit

Versicherungsfähig sind Personen, für die beim Versicherer eine Krankheitskostenvollversicherung ohne Leistung für ambulante Psychotherapie besteht.“

 

Die Aufnahmefähigkeit (geregelt im Abschnitt B des Tarifbedingungswerks EPT-N Druckstücknr.: VG521 28.09.2010) besteht eben aber auch nur, wie bereits beschrieben, für Personen, die zur gleichen Zeit mit dem Tarif EPT-N einen der beiden Tarife (EL-N oder EL Bonus-N) bei der AXA abschließen.

Auf den neuen Zusatztarif wird natürlich auch der sogennante 10% gesetzliche Zuschlag erhoben.