Der Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns für die private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) für das Jahr 2010

13.08.2011 Thomas Schösser

Die Institution des Ombudsmannes für die private Kranken- und Pflegeversicherung wurde im Oktober 2001 geschaffen. Die Aufgabe ist, Beschwerden von Versicherungsnehmern über ihre Versicherung zu prüfen und gegebenenfalls die außergerichtliche Schlichtung mit dem Versicherer herbei zu führen.

Ursachen und Entwicklung der Beschwerdeverfahren

Die Anzahl der Beschwerden hat sich seit 2002 von 2.358 Anfragen auf 5.964 im Jahr 2010 erhöht. Setzt man die Anzahl der Anfragen in Relation zu den rund 30 Millionen Verträgen (Voll- und Zusatzversicherungen), ist die Stückzahl verschwindend gering. Trotzdem ist es aus meiner Sicht interessant zu erfahren, in welchen Segmenten Versicherte unzufrieden waren, da immerhin rund 81 % der begründeten Beschwerden auf die private Vollversicherung entfielen.

Immerhin fielen auch  5% der zulässigen Beschwerden auf den Bereich der Krankentagegeldversicherung. Häufigster Prüfungsgrund war mit 20,4 % die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit, dicht gefolgt von 13,9% für Beschwerden rund ums Thema Gebührenstreit (GOÄ/GOZ).

Die Erfolgsquote der Schlichtungsverfahren schwankte zwischen 25,1 Prozent im Jahre 2009 und beachtlichen 41,7 Prozent im Jahr 2005. In die Erfolgsquote fließen diejenigen Beschwerden ein, die mit einem vollständigen oder teilweisen Erfolg für die Beschwerdeführer endeten. Im Jahre 2010 lag diese Erfolgsquote bei ca. 28 Prozent.

Vorvertragliche Anzeigepflicht als einer der Tätigkeitsschwerpunkte

Angestiegen ist die Zahl der Fälle, die auf einer Vertragsaufhebung oder Vertragsänderung auf Grund der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht basieren.

Versicherungsnehmer unterschätzen häufig bei Antragstellung gerade hinsichtlich von Bagatell-Erkrankungen die weitreichenden Formulierungen der Gesundheitsfragen. Eine differenziertere Beantwortung bei der Antragstellung hätte möglicherweise zu einer anderen Risikobeurteilung durch das Versicherungsunternehmen geführt. Gerade hier sollte also ganz besonders auf eine saubere und korrekte Arbeitsweise geachtet werden.

Was bringt der Ombudsmannbericht für jemanden, der eine PKV abschließen möchte?

Viele Versicherte wissen nicht, dass die Leistungen der vielen am Markt vorhandenen Tarife voneinander abweichen können und eben NICHT immer inhaltlich gleich sind. Dabei kann es vorkommen, dass ein nicht wissender Kunde meint, er hätte etwas mitversichert, wie z.B. ein bestimmtes Hilfsmittel, was allerdings laut Bedingungen seines PKV-Vertrages nicht erstattungsfähig ist.

Bein Abschluss einer privaten Krankenversicherung hofft man als Kunde, dass es in Zukunft zu keinerlei “Ärger” mit der Versicherung kommen wird. Einige Punkte lassen sich aber im Vorfeld, gerade bei den Themen AVB (Versicherungsbedingungen) sowie Arznei, Heil- und Hilfsmittel, die allesamt auch als Beschwerdegründe im Ombudsmannbericht von 2010 vorkommen, über eine ordentliche Bedingungsanalyse vor Abschluss einer privaten Krankenversicherung gut aufzeigen.

Sprechen Sie also mit Ihrem spezialisierten Berater beim Auswahlverfahren Ihrer PKV auch über die Punkte des Ombudsmannberichts. Lassen Sie sich erklären, wie Ihre vielleicht zukünftige private Krankenversicherung mit diesen Themen umgeht.