Auswahlkriterien

Auswahlkriterien zur privaten Krankenversicherung

Neben den gesetzlichen Grundlagen regeln die Versicherungsbedingungen einer Privaten Krankenversicherung, oft zusammengesetzt durch die Vertragsbedingungen / Tarifbedingungen sowie dem Tarif und ggf. weiteren Zusätzen (z.B. Sachkostenlisten), was genau wie versichert ist. Was an Leistungen in Teil I des Vertrages noch eingeschlossen ist, kann in einem anderen Abschnitt bzw. Bedingungsteil vom Versicherer wieder ausgeschlossen oder mit Einschränkungen versehen werden.

Natürlich gibt es auch hier gesetzliche Vorgaben. Aber in weiten Teilen können Leistungen nach dem Prinzip der freien Vertragsgestaltung zwischen Versicherer und Kunde vereinbart werden.

Hier nun ein paar Kriterien in denen sich viele Private Krankenversicherungen voneinander unterscheiden (keine abschließende Aufzählung):

– Bis zu welcher Höhe werden Arzthonorare erstattet? Bis zu den Höchstsätzen oder über die Höchstsätze, oder lediglich bis zu den Regelhöchstsätzen der GOÄ/GOZ, oder darunter? Gibt es überhaupt eine Bindung an die GOÄ/GOZ? Welche Honorarhöhen werden für Behandlungen im Ausland übernommen?

Hilfsmittelkataloge sind in der Praxis sehr unterschiedlich ausgestaltet. Ist der Hilfsmittelkatalog „offen“ formuliert? Sind bei einem  „geschlossenen“ Katalog alle gewünschten Hilfsmittel aufgezählt? Achten Sie auch auf Nebensätze wie z.B. „in einfacher Ausführung“ oder „in angemessener Ausführung“ . Beliebte Hilfsmittel wie Brillenleistungen sollten nicht an erster Stelle stehen, denn die Aufwendungen hierfür sind vergleichsweise gering.

– Auf Limitierungen sollte geachtet werden, z.B. „Maximal € 2.500,- pro Jahr für die Erstattung von Heilmittel“. Vielleicht sind Sie heute mit einer Beschränkung einverstanden. Bitte beachten Sie jedoch, dass durch die Inflation der Wert ständig abnimmt. Ist eine Heilmittelkostenliste im Bedingungswerk  und / oder eine prozentuale Selbstbeteiligung hinterlegt? Werden Behandlungen auch von nichtärztliche Behandlern wie z.B. staatlich geprüften Angehörigen eines Heilhilfsberufs erstattet?

Transportkosten sind unter Umständen nur eingeschränkt mitversichert. Beispielsweise ist die Definition „Transporte“ umfangreicher als nur „Fahrten“. Gibt es Einschränkungen wie z.B. Kilometerbegrenzungen? Werden auch Transporte bei bestimmten Krankheitsbildern, wie z.B. Gehunfähigkeit, Chemotherapie, Dialyse usw. erstattet?

– Wichtig könnte auch die Ausgestaltung der Selbstbeteiligung sein. Gilt diese für alle Leistungen oder beispielsweise nur für die ambulanten Behandlungen? Vermindert sich diese ab einem gewissen Alter? Manche Tarife haben neben den allgemeinen Selbstbeteiligungs-Regelungen auch für bestimmte Leistungsbausteine Selbstbehalte integriert. Das kann unter anderem eine Leistung erst ab einer bestimmten Summe für Heilmittel oder eine hälftige Kostenbeteiligung einer Psychotherapie sein.

– Kann die Selbstbeteiligung auch nach Vertragsabschluss ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder gesenkt werden?

– Wie sehen die Regelungen für den Wegzug ins Ausland aus? Kann der Versicherungsschutz, z.B. bei Verlegung des Arbeitsplatzes nach China oder die Schweiz, übernommen werden? Wie ist die Beschreibung des „gewöhnlichen Aufenthalts“ definiert?

– Besteht Versicherungsschutz nur für vorübergehende Auslandsaufenthalte und ist die Regulierung der Honorare höchstens auf die Leistungen, welche im Inland erbracht werden müssen, begrenzt?

– Verzichtet der Versicherer auf eine vorherige schriftliche Leistungszusage bei stationärem Aufenthalt in einer „gemischten Anstalt“, wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt werden, die eine stationäre Behandlung erfordern? Ist die Anschlussheilbehandlung nach einem notwendigen Krankenhausaufenthalt im Bedingungswerk enthalten?

– Achten Sie darauf, ob ein Krankenhausaufenthalt binnen einer gewissen Frist, dem Krankenversicherer gemeldet werden muss (Obliegenheit).

Kinder können nach der Geburt in den meisten Tarifen nur den gleichen Versicherungsschutz wählen wie Sie. Denken Sie deshalb immer ein wenig in die Zukunft.

– Kosten für eine Psychotherapie können sehr hoch ausfallen. Hier unterscheiden die meisten Versicherer zwischen ambulanter und stationärer Psychotherapie. Achten Sie darauf wie lange und in welchem Umfang der Versicherungsschutz ausgestaltet ist (Begrenzung nach Behandlungstagen, Sitzungszahl- und/oder Prozentuale Begrenzungen) und welche Behandler mitversichert sind.

– Auch im Bereich der Zahnleistungen gibt es viele Unterschiede. Achten Sie darauf, ob eine Zahnstaffel hinterlegt ist und wie diese definiert ist. Beschränkt sie sich nur auf die Zahnersatzleistungen oder findet sie auch bei den Zahnbehandlungskosten Anwendung? Entfällt diese bei einem Unfall? Neben der Zahnstaffel gibt es auch Tarife mit jährlichen Summenbegrenzungen. Achten Sie auf Einschränkungen für kieferorthopädische Behandlungen, wie beispielsweise Altersbegrenzungen.

– Durchleuchten Sie die in den Bedingungen die genannten „Einschränkungen der Leistungspflicht„. Ist beispielsweise ein Ausschluss von Entziehungsmaßnahmen einschließlich der Entziehungskuren hinterlegt?

usw.

Grundsätzlich sollten Sie darauf achten, so wenig wie möglich Interpretations-Freiraum für eine Formulierung zuzulassen. Je genauer und unmissverständlicher ein Bedingungstext ausgestaltet ist, desto rechtssicherer ist der darin enthaltene Einschluss bzw. Ausschluss.

Es gibt noch viele weitere Kriterien, welche bei Ihrer Entscheidung eine Rolle spielen könnten. Deshalb meine Empfehlung, lassen Sie sich bei Ihrer Wahl ein wenig Zeit und nutzen Sie die Beratung eines kompetenten Fachmanns. Im Downloadbereich habe ich einen Kriterienfragebogen zur privaten Krankenversicherung bereitgestellt, der als Vorbereitung und Unterstützung für ein erstes Beratungsgespräch helfen soll. Gerne können Sie auch weitere Informationen über diverse Leistungsunterschiede in der PKV in meiner Blogserie nachlesen…

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