Neuer Unisextarif der Barmenia Krankenversicherung a.G. – Tarif Barmenia einsA expert+ für Angestellte Selbständige und Freiberufler unter die Lupe genommen

21.01.2013 Thomas Schösser

Wie in meinem Blog angekündigt schreibe ich heute über einen neuen Unisextarif. Als erstes habe ich mir den „Tarif Barmenia einsA expert+“ der Barmenia Krankenversicherung a.G. angesehen. Ich werde nun ein paar aus meiner Sicht wichtigen Punkte anschneiden.

Der Tarif wurde für Angestellte, Arbeitnehmer sowie Freiberufler / Selbständige, die eine PKV-Vollversicherung abschließen können aufgelegt, und zählt zu den leistungsstärkeren der insgesamt 5 neuen Barmenia-Unisextarife (einsA prima, einsA prima+, einsA primex, einsA expert und einsA expert+) für diese Personengruppe.

Da jeder dieser Tarife für unterschiedliche Kundenansprüche auch andere Leistungsumfänge anbietet, beleuchte ich aus Gründen der Übersichtlichkeit in diesem Blogartikel zunächst nur einige Inhalte des „Tarif Barmenia einsA expert+“. Dabei werde ich teilweise Auszüge aus den Bedingungen zitieren. Die Angaben sind jedoch verkürzt. Maßgeblich sind alleine die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden vollständigen Versicherungs-Bedingungen. Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen bzw. Einschränkungen wieder. Hierzu müsste u.a. das gesamte original Bedingungswerk, diverse Gesetzestexte usw. gelesen werden.

Grundlage für meine Beschreibungen sind folgende Bedingungen / Druckstücke der Barmenia Krankenversicherung a.G.:

Allgemeine Versicherungsbedingungen der Barmenia Krankenversicherung a.G. für die Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherung MB/KK09 und TB/KK13 (Stand 01.01.2013
Für ab dem 21.12.2012 eingeführte Tarife mit geschlechtsunabhängigen Beiträgen (Unisex-Tarife) (Druckstücknummer K4601 0113 DT)

Tarif Barmenia einsA expert+ (Teil III der Bedingungen) (Stand 01.01.2013) (Druckstücknummer K4610 0113 DT)

Bei diesem Tarif handelt es sich um einen sogenannten Kompakttarif, welcher diverse Leistungen für den ambulanten, stationären und Zahnbereich vorsieht. Die Barmenia bietet zur Tarifeinführung bezüglich der allgemeinen Selbstbeteiligung drei Auswahlmöglichkeiten für die Kundschaft an. Der Kunde kann sich bei Abschluss zwischen Euro 300,-; Euro 600,- und Euro 1200,- Selbstbeteiligung entscheiden.

Im Versicherungsschein wird der Tarif Barmenia einsA expert+ mit der Tarifbezeichnung EXP+ ausgewiesen. Vor dem „+“ erfolgt ein Hinweis auf die vereinbarte Leistungsstufe (= Höhe des Selbstbehaltes pro Kalenderjahr):
Leistungsstufe 1: Selbstbehalt (SB) = 300,00 EUR
Leistungsstufe 2: Selbstbehalt (SB) = 600,00 EUR
Leistungsstufe 3: Selbstbehalt (SB) = 1.200,00 EUR
z. B. EXP1+: Tarif Barmenia einsA expert+, Leistungsstufe 1 (= 300,00 EUR SB)

Für Kinder und Jugendliche halbiert sich dieser Jahresselbstbehalt bis zum 31. Dezember des Jahres, in dem sie das 20. Lebensjahr vollenden.

In einigen Bereichen fällt der Selbstbehalt allerdings nicht an. Im Teil III Stand 01.01.2013 der Bedingungen des Tarif Barmenia einsA expert+ (Druckstücknummer K4610 0113 DT) findet man unter anderem folgenden Passus dazu, Zitat:

„1.10 Selbstbehalte
(…)
Die Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen im Rahmen einer ambulanten Behandlung nach Ziffer 1.1 a), für die Entbindungspauschale bei einer Hausentbindung nach Ziffer 1.1 e) sowie für zahnprophylaktische Leistungen nach Ziffer 1.4 b) fallen nicht unter den Selbstbehalt, sofern sie in den jeweiligen Rechnungen ausdrücklich als Vorsorgeleistungen, Schutzimpfungen bzw. als Hausentbindung bezeichnet werden.“
Zitat Ende.

Natürlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass in der zukünftigen Tarifgeschichte unter den Voraussetzungen für die Beitragsanpassung ggf. auch einmal die Selbstbeteiligungsstufen angepasst, also erhöht werden. Das ist keine Besonderheit. Viele Versicherer haben diese Anpassungsmöglichkeit in der Vergangenheit auch schon gezogen. Man darf gespannt sein, ob die Selbstbeteiligungen in den Tarifstufen zukünftig angehoben werden.

Stationäre Anschlussheilbehandlung und Rehabilitationsmaßnahmen

Sieht man sich die Regelungen zur Anschlussheilbehandlung und Rehabilitationsmaßnahmen an, so fällt auf, dass hier keinerlei Fristen für Anschlussheilbehandlungen im Bedingungswerk aufgeführt sind. Andere Anbieter geben dem Kunden in den Bedingungen z.B. eine Frist vor, bis wann eine stationäre Anschlussheilbehandlung nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus spätestens beginnen muss, ansonsten wäre wieder eine schriftliche Leistungszusage vor Beginn der Behandlung erforderlich.

Auszug aus den Allgemeinen Bedingungen Stand 01.01.2013 Für ab dem 21.12.2012 eingeführte Tarife mit geschlechtsunabhängigen Beiträgen (Unisex-Tarife).Druckstücknummer K 4601 0113 DT, Zitat:

㤠4 Umfang der Leistungspflicht
(…)
4.5 Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen bzw. Anschlussheilbehandlungen fallen unter den
 Versicherungsschutz, wenn und soweit kein anderer Kostenträger leistungspflichtig ist und eine stationäre Durchführung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Eine vorherige Zusage des Versicherers ist nicht erforderlich. Der Versicherer wird in geeigneten Fällen auf eventuelle Kooperationen mit Rehabilitationskliniken hinweisen. Bei Nutzung der entsprechenden Kooperationen zahlt der Versicherer für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes, längstens jedoch für drei Wochen ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 25,00 EUR pro Tag.“ Zitat Ende.

Doch auch wenn in den Bedingungen geschrieben wird, dass keine vorherige Leistungszusage des Versicherers erforderlich ist, sollte ein Kunde bei einer planbaren Behandlung trotzdem vorher den Versicherer einweihen…immerhin geht es da oftmals um hohe Kosten. Eventuell kann man unter Umständen zum Beispiel vorher schon die medizinische Notwendigkeit begründen und noch vor Beginn der Anschlussheilbehandlung eine schriftliche Zusage vom Versicherer erwirken?

Mit den Krankenhaustagegeld möchte die Barmenia ihren Kunden einen Anreiz bieten in die Krankenhäuser zu gehen, mit welchen höchstwahrscheinlich für den Versicherer kostengünstige Rahmenvereinbarungen getroffen wurden. Ich finde ein guter Weg, denn ein Zwang besteht ja nicht genau in diese Krankenanstalten zu gehen.

Auch zum Bereich der sogenannten Gemischten Anstalten, hat die Barmenia unter anderem noch einmal die Anschlussheilbehandlungen aufgeführt. In den Musterbedingungen (MB/KK 2009) wird normalerweise gefordert, dass vor Behandlungsbeginn in einer gemischten Anstalt eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers vorliegen muss, da ansonsten die tariflichen Leistungen vom Versicherer unter Umständen nicht bezahlt werden müssten. Die Barmenia schreibt dazu aber in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen Stand 01.01.2013 – Für ab dem 21.12.2012 eingeführte Tarife mit geschlechtsunabhängigen Beiträgen (Unisex-Tarife). Druckstücknummer K 4601 0113 DT, Zitat:

㤠4 Umfang der Leistungspflicht
(…)
5.1 Keine vorherige Zusage ist erforderlich

– wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen bzw. Anschlussheilbehandlungen durchgeführt werden, die eine stationäre Behandlung erfordern,
– bei Notfallbehandlung,
– bei Behandlung wegen einer während des Aufenthalts in einer Krankenanstalt nach Absatz 5 akut eingetretenen Erkrankung, die nicht mit dem eigentlichen Behandlungszweck zusammenhängt und stationäre Krankenhausbehandlung erfordert. Dies gilt für die notwendige Behandlungsdauer der akuten Erkrankung,
– sofern die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus für die stationäre Akutversorgung ist.“ Zitat Ende.

Meines Erachtens eine sehr umfangreiche Formulierung, auch wenn hier der Begriff der Rehabilitationsmaßnahmen nicht mehr auftaucht. Kommen wir zum oft vergessenen Thema der Suchtbehandlung und Entziehungsmaßnahmen.

Die Barmenia berücksichtigte bei der Entwicklung der neuen Unisextarife die Empfehlung des PKV-Verbands hinsichtlich der Suchtbehandlungen. Sehen wir uns hierzu wieder einen Auszug aus den Allgemeinen Versicherungsedingungen Stand 01.01.2013 Für ab dem 21.12.2012 eingeführte Tarife mit geschlechtsunabhängigen Beiträgen (Unisex-Tarife) – Druckstücknummer K 4601 0113 DT näher an. Zitat:

„§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht
1. Keine Leistungspflicht besteht
(…)
b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;

1b.1 Als Entziehungsmaßnahmen gelten auch Maßnahmen zur Entwöhnung.
1b.2 Sofern die versicherte Person keinen anderweitigen Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung hat, werden bei insgesamt drei ambulanten oder stationären Entziehungsmaßnahmen Kosten übernommen, wenn Erfolgsaussichten bestehen. Auch bei mehreren Suchterkrankungen hat die versicherte Person Anspruch auf nicht mehr als drei Entziehungsmaßnahmen. Werden Entziehungsmaßnahmen von einem anderen Kostenträger vollständig übernommen, werden diese auf die insgesamt drei erstattungsfähigen Entziehungsmaßnahmen angerechnet. Unabhängig vom versicherten Tarif sind Aufwendungen für Wahlleistungen nicht erstattungsfähig. Aus einer Krankenhaustagegeldversicherung wird nicht geleistet.
1b.3 Unter den Voraussetzungen der Absätze 1b.1 und 1b.2 werden auch die Kosten für Entziehungsmaßnahmen übernommen, die auf Grund von nicht stoffgebundenen Suchterkrankungen (z. B. Internetsucht, Spielsucht) durchgeführt werden.“ Zitat Ende.

 

Verglichen mit Bedingungensdefinitionen anderer Anbieter ist die Formulierung sicherlich nicht schlecht, da hier erst einmal keine pauschalen prozentualen Einschränkungen zu finden sind. Positiv sticht auch die Nennung der „nicht stoffgebundenen Suchterkrankungen“ heraus.

Allerdings darf man hier nicht die anderen Einschränkungen wie z.B. die Begrenzung nach Anzahl der erstattungsfähigen Behandlungen, die Anrechnung von anderen Kostenträgern, der Ausschluss von Wahlleistungen und dem Krankenhaustagegeld, oder die Voraussetzung das Erfolgsaussichten bestehen müssen vergessen. Beim letzten Punkt frage ich mich, wie die Barmenia Krankenversicherung die „Erfolgsaussichten“ in der Praxis einschätzen möchte? Durch ein ärztliches Gutachten? Durch die Arztakte?

Auch das Thema der ambulanten Transportkosten wurde im Vergleich zu der alten Bisextarifwelt im neuen Tarif expert+ abgeändert. Zu den ambulanten Transporten heißt es im Teil III der Barmenia Bedingungen für den Tarif Barmenia einsA expert+ Stand 01.01.2013 (Druckstücknummer K 4610 0113 DT. Zitat:

„ 1.1 Ambulante Heilbehandlung
Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer ambulanten Heilbehandlung, Vorsorgeuntersuchung, Entbindung oder Fehlgeburt folgende Aufwendungen:
(…)
i) Ambulante Transporte
Erstattungsfähig sind der notwendige Transport zum und vom Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Notfall oder Unfall. Erstattungsfähig sind außerdem Fahrten
– bei Dialyse, Strahlen- und Chemotherapie;
– bei ambulanten Operationen (am Tag der Operation);
– bei ambulanten Behandlungen, wenn eine Schwerbehinderung mit dem Zusatz aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), Bl (Blindheit) bzw. H (Hilflosigkeit) vorliegt oder die versicherte Person pflegebedürftig nach Pflegestufe II oder III ist. Die Erstattung beträgt …………………………..100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.“ Zitat Ende.

Manche Versicherer verwenden hier Formulierungen wie z.B. „bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit“ oder ähnliches. Ob diese Definition nun ausreichend ist, muss jeder für sich selbst entscheiden.

Zu den Leistungen bei ambulanten Heilmittelanwendungen heißt es im Teil III der Barmania Bedingungen für den Tarif Barmenia einsA expert+ Stand 01.01.2013 (Druckstücknummer K 4610 0113 DT. Zitat:

„ 1.1 Ambulante Heilbehandlung
Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer ambulanten Heilbehandlung, Vorsorgeuntersuchung, Entbindung oder Fehlgeburt folgende Aufwendungen:
(…)
g) Heilmittel
Erstattungsfähig sind medizinische Bäder, Massagen, Inhalationen sowie Licht-, Wärme- und sonstige physikalische sowie logopädische, ergotherapeutische und podologische Behandlungen. Außerdem sind bei einer Schwangerschaft Geburtsvorbereitungskurse und Schwangerschaftsgymnastik sowie nach der Entbindung Rückbildungsgymnastik erstattungsfähig.
Die Erstattung beträgt ………………………….100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.“ Zitat Ende.

Sehen wir uns zum Ende noch das in der Branche oft diskutierte Leistungsfeld der ambulanten Hilfsmittel etwas näher an. Zitat aus dem Tarif Barmenia einsA expert+ Stand 01.01.2013 (Druckstücknummer K 4610 0113 DT:

„ 1.1 Ambulante Heilbehandlung
Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer ambulanten Heilbehandlung, Vorsorgeuntersuchung, Entbindung oder Fehlgeburt folgende Aufwendungen:
(…)
h) Hilfsmittel
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für technische Mittel und Körperersatzstücke (z. B. Prothesen, Epithesen und Haarersatz), die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, sowie für Behandlungs- und Kontrollgeräte. Dazu zählen auch Aufwendungen für orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen, Einlagen, Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Geh- und Stützapparate, Kunstaugen, Kommunikationshilfen (inklusive Gebärdendolmetscher) und künstliche Ernährung sowie die Anschaffung eines Blindenführtieres einschließlich der erforderlichen Trainingsmaßnahmen.

Unter den Versicherungsschutz fallen auch lebenserhaltende Hilfsmittel. Lebenserhaltend ist ein Hilfsmittel, wenn ohne seinen Einsatz unmittelbar eine lebensbedrohliche Situation entstehen würde (z. B. Beatmungsgeräte zur lebenserhaltenden Beatmung, Überwachungsgeräte für Atmungs- und Herzfrequenz, Systeme zur Heimdialyse und zur Sauerstofftherapie).

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und Wartung sowie Einweisung in den Gebrauch. (…)“ Zitat Ende.

So weit so gut. Allerdings gibt es auch Hilfsmittel, die auf gar keinen Fall im Versicherungsumfang vorhanden ist, was bei anderen Anbietern nicht immer so selbstverständlich ist. Im Abschnitt 1.1 h) des Teil III der Bedingungen des Tarif Barmenia einsA expert+  -Stand 01.01.2013 (Druckstücknummer K 4610 0113 DT) steht nämlich weiterhin, Zitat:

„(…)  Nicht unter den Versicherungsschutz fallen Gegenstände mit geringem therapeutischen Nutzen, Geräte, die dem Fitness- und/oder Wellnessbereich zuzuordnen sind, ferner Bestrahlungsgeräte und TENS-Geräte, sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen, Massagegeräte) sowie nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Anschaffungszweck stehendes Zubehör, ferner Unterhaltungs- und Betriebskosten; Batterien sind jedoch eingeschlossen, wenn es sich um Spezialbatterien handelt, die nicht allgemein im Haushalt verwendet werden können. (…)“ Zitat Ende.

Interessant finde ich den nächsten Abschnitt ebenfalls unter dem Punkt für Hilfsmittel 1.1 h). Hier wird der Kunde zwar auf die Möglichkeit hingewiesen über die Barmenia eventuell ein kostengünstigeres Angebot einzuholen. Den Hinweis darauf, dass das Angebot freiwillig und unverbindlich ist, finde ich sehr kundenfreundlich formuliert. Zitat aus dem Punkt 1.1h) vom Tarif Barmenia einsA expert+ Stand 01.01.2013 (Druckstücknummer K 4610 0113 DT):

„(…) Bei Hilfsmitteln – insbesondere bei kostenintensiven Hilfsmitteln – ist es empfehlenswert, der Barmenia vor Bezug einen Kostenvoranschlag vorzulegen. Gerne prüft der Barmenia Gesundheitsservice dann, ob ein Bezug zu günstigeren Konditionen möglich ist. Ein entsprechendes Angebot ist für Sie unverbindlich und freiwillig.(…)“ Zitat Ende.

Wie bei den allermeisten Versicherern, gibt es natürlich auch eine Eurolimitierung für Sehhilfen. Allerdings sind auch noch andere Höchstbeträge für Hilfsmittel vorgesehen. Dies steht ebenfalls im Teil III der Bedingungen unter dem Punkt 1.1 h). Zitat aus dem Tarif Barmenia einsA expert+ Stand 01.01.2013 (Druckstücknummer K 4610 0113 DT):

„(…) Die Aufwendungen der nachgenannten Hilfsmittel sind in folgender Höhe erstattungsfähig:
– Brillen und Kontaktlinsen (auch bei einer Refraktionsbestimmung durch den Optiker) bis zu einem Rechnungsbetrag von 600,00 EUR für eine Sehhilfe. Ein Leistungsanspruch für den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht nach zwei Jahren seit dem letzten Bezug. Vor Ablauf von zwei Jahren entsteht erneuter Anspruch für eine Sehhilfe bei einer festgestellten Veränderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien;
– orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.500,00 EUR pro Kalenderjahr. (…)“ Zitat Ende.

Achtung der sogenannte Ausbildungstarif sieht andere Euro-Höchstgrenzenvor!

…ich habe den Tarif mit großem Interesse gelesen. Man sieht auch hier wieder, dass bei Beleuchtung des Leistungsumfangs einer PKV wirklich jedes Wort im Kleingedruckten wichtig ist.

Einige werden sich jetzt fragen, ob der Tarif nun „gut“ ist?

…natürlich kann es darauf keine pauschale Antwort geben. Warum nicht? Die Frage müsste vielmehr heißen, passt der Tarif zu Ihnen? Um das herauszufinden muss als aller erstes in einer intensiven Beratung die Wünsche und Bedürfnisse an den Versicherungsumfang und an die Gesellschaft festgelegt werden.

Ob der Tarif nun gut zu Ihren Vorstellungen passt oder nicht kommt also auf die individuellen Ansprüche des Einzelnen an. Um einen ersten Eindruck über die Anforderungen des Kunden zu gewinnen verwende ich persönlich gerne meinen Kriterienfragebogen, welchen Sie im Downloadbereich finden.

Selbstverständlich war das auch nur ein kleiner Einblick in den Tarif. Es gibt noch viele weitere Leistungsfelder, welche bei einem Vergleich beleuchtet werden muss, wie beispielsweise der Versicherungsschutz im Ausland, für Gebühren / Honorare, für den Zahnbereich und Kieferorthopädie, bei Kuren, für Vorsorgeuntersuchungen, für eine Hospitzversorgung, für Psychotherapie und so weiter…

Ein paar Beispiele für weitere Leistungsbereiche habe ich in meine Blogserie über diverse Unterschiede in der PKV zusammengefasst.

Weitere Informationen:

PKV mit Vorerkrankungen – wie finde ich das richtige Angebot?

Mehr Infos rund um das Thema Private Krankenversicherung finden Sie auch in meinem Ebook.