Was genau ist die Öffnungsaktion / Öffnungsklausel für Beamte?

27.11.2009 Thomas Schösser

Für Beamte bietet die Private Krankenversicherung (PKV) in vielen Fällen eine sinnvolle Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Warum?

Freiwillig in der GKV-Versicherte Beihilfeberechtigte müssen in der gesetzlichen Krankenversicherung einen Mitgliedsbeitrag entrichten. Dieser wird anhand der „beitragspflichtigen Einnahmen“ berechnet.

Bei der PKV kann hingegen anhand der jeweiligen prozentualen Beihilfeerstattungen, ein dementsprechender Restkostentarif abgeschlossen werden, der in vielen Fällen günstiger ausfällt. Eine nähere Erläuterung finden Sie hier.

Nun ist aber bei diversen Vorerkrankungen der Abschluss einer PKV nicht immer möglich, da die privaten Krankenversicherer zur Annahme eines Antrags nicht verpflichtet sind (Ausnahmen gibt es beim Basistarif). Daher kann es durch Vorerkrankungen vorkommen, dass ein Antragssteller von einer PKV abgelehnt wird, oder nur mit einem sehr hohem Risikozuschlag aufgenommen werden würde.

Für bestimmte Personengruppen haben aber einige private Krankenversicherer die sogenannte Öffnungsaktion oder die Öffnungsklausel, wie sie oft auch genannt wird, eingeführt (nicht alle Krankenversicherungsunternehmen nehmen an dieser Öffnungsaktion teil).

Noch ein Hinweis: Dieser Blogbeitrag geht lediglich allgemein, nur auf ausgewählte Inhalte, und keinesfalls vollständig auf die Regelungen der Öffnungsaktion ein. Einen Überblick über die eventuellen Möglichkeiten, welche die Öffnungsaktion für Ihre individuelle Situation ggf. bietet, kann nur in einem persönlichen und individuellen Beratungsprozess erfasst und erörtert werden. Sollten Sie daher in Erwägung ziehen die Öffnungsaktion für sich nutzen zu wollen, so lassen Sie sich vorab umfassend über alle Vor- als auch Nachteile von professioneller Stelle beraten.

Gehört der Antragssteller zum teilnahmeberechtigten Personenkreis der Öffnungsaktion und werden die vorgegebenen Fristen und diverse weitere Regeln bzw. Voraussetzungen eingehalten, wird die Person zu folgenden erleichterten Bedingungen in eine beihilfekonforme Krankheitskostenvollversicherung aufgenommen:

Bei Nutzung der Öffnungsaktion darf kein Antragssteller aufgrund diverser Erkrankungen abgelehnt werden. Es dürfen keine Leistungsausschlüsse vereinbart werden und Risikozuschläge nur maximal 30% des tariflichen Beitrags betragen.

Bietet die dementsprechende Beihilfeverordnung auch Kostenerstattung für Wahlleistungen (z.B. Chefarzt, Zweibettzimmer im Krankenhaus), so können unter Umständen auch Wahlleistungen durch die erleichterten Bedingungen der Öffnungsklausel Bestandteil des Versicherungsschutzes werden. Umfasst jedoch die Beihilfe nur die allgemeinen Krankenhausleistungen ohne diese Wahlleistungen, so beziehen sich auch die Öffnungsaktionen auf einen Versicherungsschutz ohne Wahlleistungen.

Jedoch gilt diese Öffnungsaktion nicht für Beihilfeergänzungstarife (das sind Tarife die einige Lücken der Beihilfe teilweise abdecken) oder anderweitige Zusatztarife wie beispielsweise Pflegeergänzungstarife. Hier können die Versicherer die Annahme nach wie vor verweigern.

Wichtig zu wissen: Die sogenannte Öffnungsaktion ist kein Gesetz. Die Regelungen dazu sind in einer Broschüre des Verbandes der privaten Krankenversicherung zusammengefasst. Zuletzt wurde diese im April 2013 aktualisiert.

Bereits in der vorherigen Neuauflage der  Broschüre im Februar 2012 wurden einige Unklarheiten der Vorgängerversion, die von den verschiedenen Privaten Krankenversicherungen teilweise unterschiedliche interpretiert wurden klarer formuliert. Ein Beispiel hierfür wäre die Klarstellung wie die Versicherer verfahren, wenn bereits ein Antrag bei einem Unternehmen ohne Verweis auf die Öffnungsaktion gestellt wurde, aber der Vertrag nicht zustande kam.

Trotz alledem gibt es meines Erachtens an einigen Stellen immer noch Interpretationsspielräume, auf die ich allerdings in diesem Blogbeitrag nicht näher eingehen werde…

Wer kann denn die Öffnungsaktion für sich nutzen?

In der neuen Öffnungsbroschüre von Februar 2012, aber auch in der Neuauflage vom April 2013, werden einige Personenkreise aufgezählt, die an der vereinfachten Aufnahme in eine PKV teilnehmen können. Hier ein kurzer Auszug daraus (keine abschließende Aufzählung):

Zum teilnehmenden Personenkreis zählen unter anderem Beamtenanfänger mit Anspruch auf Beihilfe nach den Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Landes, unter anderem gehören dazu Beamte auf Probe sowie auf Zeit oder auf Lebenszeit (ohne dass ein Dienstverhältnis auf Probe unmittelbar vorangegangen ist), nicht jedoch Beamte auf Widerruf (zum Beispiel Referendare, Beamtenanwärter).

Für den Personenkreis der Beamtenanfänger, die im Rahmen der Öffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung aufgenommen werden können, gilt eine Frist von 6 Monaten nach ihrer erstmaligen Verbeamtung. Innerhalb dieser Frist muss ein Antrag beim Versicherungsunternehmen eingehen. Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Beginn des Beamtenverhältnisses.

Hier gibt es auch heute noch bei den Versicherern unterschiedliche Auffassungen, wann denn die Frist genau beginnt…mit Ausstellung der Verbeamtungsurkunde oder mit Dienstantritt, bzw. Übergabe der Urkunde? Wie gesagt sehen das manche Versicherer zur Zeit noch unterschiedlich.

Desweiteren gibt es unter gewissen Voraussetzungen auch für berücksichtigungsfähige Angehörige die Möglichkeit an der Öffnungsaktion teilzunehmen. Hier gelten teilweise andere Regeln und Fristen…

Eine Besonderheit gilt für freiwillig gesetzlich versicherte Beamte, die bereits am 31. Dezember 2004 in einem der folgenden Dienstverhältnisse standen und zum Zeitpunkt der Antragstellung freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind:

  • Beamte auf Probe sowie auf Zeit oder Lebenszeit mit Anspruch auf Beihilfe (Soldaten zählen nicht hierzu), auch soweit sie ein Ruhegehalt beziehen (Pensionäre);
  • Richter mit Anspruch auf Beihilfe;
  • Versorgungsempfänger (Beamte und Richter im Ruhestand) mit Anspruch auf Beihilfe.

Dieser Personenkreis kann unter gewissen Voraussetzungen auch heute noch die Öffnungsaktion für sich nutzen und von dem Annahmezwang einiger Versicherer profitieren.

…man erkennt schnell, dass es sich hierbei um ein sehr umfangreiches Thema handelt…gerade bei der Öffnungsaktion sollte man genauestens auf die Inhalte und verschiedenen Regelungen achten. Hierbei gibt es noch viele weitere Punkte die beleuchtet werden müssen. Hier ein paar Beispiele:

  • Welche Leistungen bzw. Tarife bietet der Versicherer überhaupt im Rahmen der Öffnungsaktion an?
  • Versichert das Unternehmen auch Zusatzbausteine wie Krankenhaustagegeld?
  • Wie regelt der Versicherer eigentlich die Nachversicherung einer Krankentagegeldversicherung bei Wegfall der Beihilfe und weiterer Versicherung in der PKV, zum Beispiel als Freiberufler?
  • Sind im fehlenden Beihilfeergänzungstarif wichtige Leistungen integriert, die die Haupttarife nicht versichert haben?

…und vieles weitere mehr…Daher sollten Sie sich vor einem Entschluss für oder gegen die Öffnungsaktion von einem Fachmann beraten lassen und alle Vor- und Nachteile gegeneinander abwägen.