Debeka PKV Beamtentarife B BC WL ein Blick ins Kleingedruckte

02.02.2018 Thomas Schösser

Welche Leistungen bietet die PKV Debeka für Beamte wirklich? Dazu nehmen wir die Bedingungen der Tarife B BC und WL genauer unter die Lupe und sehen was sie leisten bzw. was wie versichert ist. Gibt es Nachteile? Das werden wir sehen.

Gerade die PKV-Tarife des Debeka Krankenversicherungsverein a. G. für Beihilfeberechtigte genießt unter den Beamten einen hohen Bekanntheitsgrad. Laut Geschäftsbericht des Jahres 2016 waren über 2 Millionen vollversicherte Personen bei der Debeka privat krankenversichert.

Da die Unisextarife quasi erst ab dem Jahr 2013 auf den Markt kamen, werden wahrscheinlich viele dieser Personen in den sogenannten Bisextarifen versichert sein.

Da neue Verträge nur noch in der Unisextarifwelt abgeschlossen werden können, wird dieser Artikel auf die Unisextarife der Debeka für Beihilfeberechtigte eingehen.

Wichtig: Die Bisextarifwelt unterscheidet sich im Leistungsspektrum in vielen Bereichen grundsätzlich von der Unisextarifwelt. Die Leistungen der beiden Tarifwelten der Debeka sind NICHT identisch!

 

Die Wahl einer Privaten Krankenversicherung ist eine Entscheidung fürs Leben

Das Vertragswerk, sprich das Bedingungswerk regelt was wie genau versichert ist. Natürlich aber auch was nicht versichert ist. Diese Vertragswerke sind sozusagen des Pudels Kern bei allen Privaten Krankenversicherungen. Im Zweifel ist das Bedingungswerk immer das, worauf man sich als Kunde berufen kann.

Deshalb sollte man VOR Abschluss eines so wichtigen Vertrags immer das „Kleingedruckte“ durchleuchten und prüfen, ob Ihre Wünsche an den Versicherungsschutz auch tatsächlich erfüllt werden.

Ein gut gemeinter allgemeiner Ratschlag: Nehmen Sie stets die Beratung eines Fachmanns zum Thema PKV in Anspruch bevor Sie eine finale Entscheidung treffen. Lassen Sie sich nicht dazu verleiten alleine ohne professionellen Rat eine solch wichtige Entscheidung für oder gegen einen Tarif zu treffen, selbst wenn Sie bereits etliche Artikel, Vergleichtests, Bewertungen und Meinungen gelesen / gehört haben.

Die individuelle Betrachtung Ihrer persönlichen Situation und Anforderungen hat oft einen wesentlichen Einfluss auf die Empfehlung eines außenstehenden neutralen Fachmanns.

Bevor Wünsche und Ziele benannt werden können, sollte zunächst klar sein welche Fallstricke und Besonderheiten es auf dem Markt der PKV überhaupt gibt. Wie viel z.B. dieses oder jenes Hilfsmittel, die Behandlung, die Arzneimittel etc. kosten, und welche verschiedenen Möglichkeiten es gibt diese Kosten abzusichern.

In meinen Beratungsgesprächen nutze ich meinen Kriterienfragebogen zur PKV als roten Faden, um nichts wesentliches zu vergessen. Diesen können Sie gratis downloaden.

In diesem Artikel werde ich nun beispielhaft einige von mir ausgewählte Leistungsinhalte der Unisex-Tarifwelt der Debeka für Beamte herausgreifen und darauf allgemein eingehen, zudem aus den Bedingungen auszugsweise zitieren, auf einige Pukte hinweisen, und meine persönliche Sichtweise zum besten geben. Fettmarkierungen in den Zitaten sind teilweise von mir eingefügt worden.

Die Angaben wurden mit großer Sorgfalt gemacht, sind jedoch stark vereinfacht und keinesfalls vollständig! Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen wieder. Klar ist auch, dass neben den Regelungen im Tarif auch die „medizinische Notwendigkeit“ und „Angemessenheit der Leistungen“ nach den Musterbedingungen beachtet werden muss. Es kann also daraus kein pauschaler Leistungsanspruch abgeleitet werden. Zudem kann es von Seiten des Versicherers immer zu anderen Interpretationen der Bedingungen kommen. Ein Anspruch / Ausschluss eines bestimmten Leistungsumfangs kann aus diesem Artikel nicht hergeleitet werden.

Grundlage für meine Beschreibungen sind folgende Bedingungen / Druckstücke:
(Quelle vom 18.01.2018: https://www.debeka.de/service/bedingungen/Krankenversicherung/index.html)

„Krankenversicherung (ab 21.12.2012 abgeschlossene Unisex-Tarife)“

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung – Stand: 1. Januar 2017 –
Teil I: Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009); Druckstücknummer B KV 1 (01.01.2017)

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil II mit den jeweiligen Tarifbedingungen:
Haupttarif: Tarif „B“ Druckstücknummer C KV 104 (01.10.2017) Stand 01. Oktober 2017

und Zusatztarife:

Tarif „WL“ Druckstücknummer C KV 105 (01.10.2017) Stand 01. Oktober 2017
Tarif „BC“ Druckstücknummer C KV 106 (01.10.2017) Stand 01. Oktober 2017

 

Allgemein zur Struktur des Tarifwerks der Debeka

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Leistungen des PKV-Tarif C.Select der HALLESCHE für Beamte

30.12.2017 Thomas Schösser

Mehr über die Leistungen des PKV-Tarifs für Beamte „C.Select“ der HALLESCHE nun in diesem Blog. Das Tarifprogramm C.Select der HALLESCHE  Krankenversicherung a.G. ist seit September 2016 wieder für die Unisextarifwelt ins Sortiment der PKV-Tarife aufgenommen worden.

Somit verfügt der Versicherungsverein HALLESCHE neben dem Tarifwerk „Primo B“ nun noch über ein zweites Tarifwerk für Beamte und deren beihilfeberechtigten Angehörige, dem „C.Select“.

Über die Einführung und die Besonderheiten innerhalb der Annahmepolitik der C.Select-Tarifserie der Hallesche habe ich bereits einen separaten Artikel geschrieben. Wenn Sie sich näher mit dem Tarif beschäftigen, so sollten Sie auch diesen Artikel unbedingt lesen.

Als Versicherungsmakler mit dem Schwerpunkt PKV gehe ich in diesem Blogartikel jetzt gerne näher auf einige Leistungen und Besonderheiten der C-Tarifereihe für Beamte der HALLESCHE ein.

Welche Leistungen bietet die Tarifwelt des C.Select der Hallesche Krankenversicherung?

Um zu verstehen was wie genau erstattungsfähig ist, muss man sich zunächst immer den grundlegenden Aufbau der Bedingungen ansehen.

Der Hauptteil der Versicherungsbedingungen der C.Select-Tarife sind in 3 Bedingungsteile untergliedert. Zum einen den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, bestehend aus den MB/KK 2009 und den Allgemeinen Tarifbedingungen (TB/KK 2013), sowie den Tarifen selbst. Zusätzlich gibt es noch ein Heilmittelverzeichnis sowie ein Preis- und Leistungsverzeichnis etc., auf die ich später noch kurz eingehen werde.

Der Artikel bezieht sich auf folgende Bedingungen HALLESCHE Krankenversicherung a.G.  (Tarife) mit folgenden Druckstücknummern (jeweils Stand Januar 2018):

 

  • Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung; Teil 1 Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK 2013) Druckstücknummer PM 22u-08.17
  • Tarif CAZ (Tarif für ambulante Heilbehandlung, Kur- und Rehabehandlung, Zahnärztliche Leistungen) Druckstücknummer PM 69u – 07.16
  • Tarif CSR (Tarif für stationäre Heilbehandlung im Mehrbettzimmer, stationäre Anschlussheilbehandlung) Druckstücknummer PM 70u – 07.16
  • Tarif CG (Tarif für stationäre Heilbehandlung mit Leistungen für Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung) Druckstücknummer PM 13u – 09.16
  • Tarif CSD. (Tarif für Kostenerstattung der Differenz zwischen dem Unterkunftszuschlag im Ein- und Zweibettzimmer) Druckstücknummer PM 26u – 07.16
  • Tarif BE (Beihilfeergänzungstarif) Druckstücknummer PM 87u -02.15

 

Mein Kommentar und meine Ausführungen beziehen sich auf die Leistungen / Vertragsinhalte vom Januar 2018, sprich zum Datum der der Veröffentlichung dieses Artikels.

 

In diesem Artikel werde ich nun beispielhaft einige von mir ausgewählte Leistungsinhalte des genannten C-Tarifprogramms herausgreifen und darauf allgemein eingehen, und zudem aus den Bedingungen auszugsweise zitieren. Die Angaben wurden mit großer Sorgfalt gemacht, sind jedoch stark vereinfacht und keinesfalls vollständig! Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen wieder. Klar ist auch, dass neben den Regelungen im Tarif auch die „medizinische Notwendigkeit“ und „Angemessenheit der Leistungen“ beachtet werden muss. Deshalb kann daraus kein pauschaler Leistungsanspruch abgeleitet werden. Zudem kann es von Seiten des Versicherers immer zu anderen Interpretationen der Bedingungen kommen. Ein Anspruch / Ausschluss eines bestimmten Leistungsumfangs kann aus diesem Artikel nicht hergeleitet werden.

 

Allgemein zur Struktur des Tarifwerks C.Select

Mit dem Tarifbaustein „CAZ“ werden die Bereiche „Ambulant“ und „Zahn“ in einem Tarif zusammengefasst. Den Teil der stationären Regelleistungen übernimmt der Tarif „CSR“. Optional können dann noch die stationären Wahlleistungstarife „CG“ und „CSD“ zusätzlich vereinbart werden.

Um die Voraussetzungen der Pflichtversicherung nach § 193 VVG zu erfüllen, müssen mindestens die Tarife „CSR“ und „CAZ“ gemeinsam abgeschlossen werden. Einige andere Anbieter haben einen separaten Zahntarif, welcher für die Erfüllung der Versicherungspflicht nicht notwendig ist. Dieser könnte dann bei diesen Versicherern auf Wunsch auch ausgespart werden. Da der Tarif CAZ aber wie erwähnt den ambulanten und zahnärztlichen Bereich kombiniert, ist diese Variante in der Konstellation der neuen Unisex-C.Selectreihe nicht möglich.

Interessant ist auch, dass der Grundtarif für Regelleistungen im Krankenhaus „CSR“ keine Leistungen für Transporte zum Krankenhaus vorsieht! Die Leistungen von stationären Krankentransporten sind im Tarif CG geregelt. Eine Besonderheit auf die geachtet werden sollte!

Laut Aussagen der HALLESCHE Krankenversicherung a.G. sind die C.Select-Unisextarife mit 2,5% Rechnungszins kalkuliert worden. Die meisten PKV-Unternehmen haben bis dato (30.12.2017) dagegen einen höheren Rechnungszins in ihrer PKV-Tarif-Kalkulation hinterlegt.

 

Wie „liest“  bzw. „versteht“ man die Leistungsinhalte einer PKV für einen Beamten?

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C.Select Tarif der HALLESCHE für Beamte

14.10.2016 Thomas Schösser

Das sog. Tarifprogramm C.Select der HALLESCHE Krankenversicherung ist seit September 2016 wieder im PKV-Markt präsent. Ausführliche Informationen nun hier.

Kurz vor Einführung der Unisextarife, sprich in der „Bisex-Tarifkalkulation“ hatte die HALLESCHE Krankenversicherung a.G. zwei unterschiedliche Tarifreihen für Beamte im Angebot. Zum einen „PRIMO-B“ und zum anderen das „C-Tarifprogramm“ oder auch umgangssprachlich kurz die „C-Tarife“ genannt.

Beide Tariflinien standen für das Neugeschäft parallel zur Verfügung und boten in vielen Bereichen unterschiedliche Leistungsinhalte an.

Mit Beginn der „Unisexwelt“ (geschlechtsunabhängige Kalkulation) in der Privaten Krankenversicherung Ende 2012 bot die Hallesche bis einschließlich August 2016 nur noch eine einzige PKV- Tariflinie für das Beamtenneugeschäft an, nämlich die sogenannten „PRIMO-B-Tarife“.

Die in vielen Bereichen leistungsstärkeren C-Tarife wurden im Jahr 2013 nicht in die Unisextarifwelt aufgenommen bzw. weitergeführt.

Anfang September 2016 entschied sich die HALLESCHE wieder dafür die sogenannten C-Tarife names C.Select neben dem PRIMO-B in das Angebotsportfolio der HALLESCHE Krankenversicherung a.G. aufzunehmen.

Im Vergleich zu den „C-Tarifen“ der Bisextarifwelt wurden allerdings einige inhaltlichen Veränderungen und Neuheiten eingeführt.

Für Versicherungsbeginne ab 01.09.2016 bietet die HALLESCHE nun also wieder das Tarifprogramm C.Select im Unisex-Bereich für Beihilfeberichtigte an.

Screenshot Website der HALLESCHE Krankenversicherung a.G. vom 13.10.2016

Screenshot Website der HALLESCHE Krankenversicherung a.G. vom 13.10.2016

Aufgrund der inhaltlichen Komplexität werde ich meine Ausführungen zur C.Select -Tarifwelt…

 

in 2 separate Artikel aufteilen. Der erste Teil wird sich mit der allgemeinen Zusammensetzung sowie der Handhabung der Tarifwelt für Beamte, sowie mit der momentanen (Stand 13.10.2016) Annahmepolitik der HALLESCHE auseinandersetzen.
Hier folgt also Teil 1  zur neuen Tariflinie C.Select der HALLESCHE Krankenversicherung a.G.  Rest des Beitrages lesen »

PKV für Beamte Finanztest 2016 Zusatz für Beamte Kritik

05.08.2016 Thomas Schösser

Stiftung Warentest (Finanztest) veröffentlichte am 30.06.16 wieder einmal einen „Test“. Der Titel: „Zusatzschutz für Beamte (…)“ Tests und Tipps zur PKV.

Als Versicherungsmakler mit Tätigkeitsschwerpunkt in den Bereichen PKV (Private Krankenversicherung), BU (Berufsunfähigkeitsversicherung) und Dienstunfähigkeitsversicherung muss man sich mit der vermeintlichen Fachpresse natürlich auseinandersetzen.

Gerade das Urteil der Stiftung Warentest scheint für Verbraucher einen hohen Stellenwert zu haben. Viele Interessenten die sich zur ersten Beratung bei mir melden haben schon einmal vorher die Ergebnisse der Finanztest sorgfältig studiert.

Bereits im Jahr 2014 teste Stiftung Warentest in einer Ausgabe der Finanztest Private Krankheitskostenvollversicherungen (PKV). Damals schon beschäftigte man sich unter anderem auch mit Beamtentarife (PKV für Beamte). Kurz nach dem Erscheinen der Finanztestausgabe übte ich Kritik an den dort getätigten Äußerungen und Ergebnissen.

Auch im aktuellen Artikel der Finanztest „Zusatzschutz für Beamte (…) mit Tests und Tipps zur Krankenversicherung“ vom 30.06.2016 gibt es viele Punkte die ich so nicht unkommentiert stehen lassen will. Da es auch Jemanden geben muss, der die „Tester“ testet, habe ich mir den Artikel angesehen. Hier also nun mein Kommentar und meine Kritik zum genannten Artikel / Test.

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PKV für Beamte – Quoten- / Kurzstufentarife 50% Beihilfe aber nur 30% versichert?

27.03.2016 Thomas Schösser

Eine der am häufigsten gestellten Fragen an mich, lautet: „Ich habe doch einen Anspruch von 50% Beihilfe, wieso wird mir dann nur ein Tarif mit einer 30-prozentigen Leistungsstufe / Erstattungsprozentsatz angeboten? Da bin ich doch unterversichert, oder?“

Diese Art der Nachfrage kommt oft von PKV-Interessenten wenn sie zum ersten mal ein Angebot eines Versicherers erhalten.

Das solche Fragen aufkommen, ist durchaus nachvollziehbar, gerade dann, wenn die Tarife auf den ersten Blick eine geringere Prozentstufe versichert haben als „benötigt“.

Auf den zweiten Blick kommt oft heraus, dass die angedachte Leistungsstufe von z.B. 50%, durch zwei separate Tarife mit jeweils 20% und 30% abgedeckt werden. Was verbirgt sich dahinter, und warum wird das so überhaupt angeboten?

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PKV und Einbettzimmer für Beamte; steht zwar drauf ist aber nicht immer voll drin

02.07.2014 Thomas Schösser

Gehören Sie auch zu denjenigen Beamten mit Beihilfeanspruch, die unbedingt Kosten für Einbettzimmer im Krankenhaus für sich in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert haben wollen? Dann sollten Sie den folgenden Artikel lesen.

Generell ist der Gedanke an eine Einbettzimmerversorgung im Krankenhaus kein seltener Gedanke, wünschen sich doch immer mehr Menschen bei einer (leider) notwendigen Behandlung im Krankenhaus ihre Ruhe und Abgeschiedenheit ohne störenden Zimmergenossen oder dessen Besuch. Nicht selten trägt eine ruhige Umgebung zu einer schnelleren Genesung bei.

Nun gibt es heute tatsächlich viele PKV-Anbieter, die Tarife für ein Einbettzimmer bei stationärer Unterbringung im Krankenhaus für Beihilfeberechtigte anbieten. Doch heißt das nicht gleichzeitig pauschal, dass immer alle Kosten zu 100%  hierfür versichert sind!

 

Warum denn das? Wenn Einbettzimmer drauf steht bekommt man doch auch Einbettzimmer, oder nicht?

 

Die meisten Privaten Krankenversicherung bieten in der Tat Beihilfetarife, welche die Differenzkosten für den Einbettzimmerzuschlag komplett, zu 100% übernehmen, sei es über den Haupttarif, über einen speziellen Tarif für den Einbettzimmerzuschlag, oder über die Kombination aus Haupttarif und Beihilfeergänzungstarif. Die Anbieter privater Krankenversicherungen für Beamte bieten hier verschiedene Lösungswege an.

Dennoch gibt es ein paar Versicherer, die bei gewissen Konstellationen hierfür keine perfekte Lösung anbieten. Die Problematik besteht am Wesen der Beihilferestkostenversicherung, also am Prinzip Beihilfe und der dazugehörigen PKV.

Die Beihilfe übernimmt nur einen Teil bestimmter Krankheitskosten in Form von prozentualen Sätzen. Die Höhe dieser %-Sätze sind unter anderem abhängig vom Dienstherrn (z.B. Bundes- oder Landesbeihilfe) und den familiären Verhältnissen.

Vereinfacht ausgedrückt schließt dann ein Beihilfeberechtigter eine PKV ab, welche den fehlenden prozentualen Anteil versichert, welchen er von der Beihilfe nicht erhält. Bekommt er beispielsweise 50% Beihilfe, so bietet der jeweilige Versicherer dann spezielle Beihilfe-Tarife an, welche die restlichen 50% der Krankheitskosten absichern. So ist zumindest die Grundidee.

Die Leistungen einer PKV sind mitunter in einem privatrechtlichen Vertrag geregelt; Leistungen der Beihilfe sind dagegen in Gesetzen / Verordnungen definiert. Zwei grundsätzlich verschiedene Grundlagen. Nicht jede PKV bietet die gleichen Leistungen, vielmehr gibt es sogar riesige Unterschiede im Leistungskatalog, welche sich oft nur durch genaues lesen der Vertragsbedingungen (also dem Kleingedruckten) finden. Aber auch die Beihilfe sieht in einigen Bereichen Einschränkungen, Selbstbeteiligungen oder gar keine Leistungen vor. Zusätzlich können Beihilfeverordngungen zukünftig auch geändert werden, sprich das Leistungsniveau zukünftig auch durch Änderung der gesetzlichen Grundlagen abgesenkt werden.

Die Problematik der möglichen Leistungsunterschiede zwischen Beihilfeverordnung und dem Privaten Krankenversicherungsvertrag habe ich bereits in meinem Blogbeitrag über Beihilfeergänzungstarife näher ausgeführt.

 

Wahlleistungen für Zwei- und Einbettzimmer keine Selbstverständlichkeit

 

Beihilfeverordnungen unterscheiden sich inhaltlich sehr voneinander. Je nachdem in welchem Bundesland man beihilfeberechtigt ist, gewährt der jeweilige Dienstherr u.U. eine Kostenerstattung für die gesondert berechnete Unterkunft im Zweibettzimmer. In manchen Bundesländern, wie beispielsweise zur Zeit in Niedersachsen (Stand 18.06.2014), gibt es das überhaupt nicht, und der Versicherungsnehmer müsste dann, wenn eine Zweibettzimmer- oder Einbettzimmerversorgung gewünscht wird für den Wahlleistungsbereich eine 100%-Absicherung organisieren. Manche Versicherer bieten für diese Konstellation auch entsprechende Tarife an.

Viele Länder sehen zur Zeit in den Beihilfeverordngungen allerdings eine anteilige Zweibettzimmerversorgung vor. Eine Übernahme des Einbettzimmerzuschlags im Krankenhaus beziehungsweise der Differenz zwischen Zwei- und Einbettzimmer steht allerdings wieder auf einem ganz anderen Zettel.

Deshalb muss an die Private Krankenversicherung immer folgende Fragen gestellt werden:

  1. Bis zu welcher Höhe genau und im welchem Umfang sind Einbettzimmerzuschläge versichert? Können die Beihilfelücken komplett geschlossen werden?
  2. Durch welche Tarifkonstellation wird dies erfüllt (versichert durch Haupttarif, Beihilfegergänzungstarif oder aus Kombination mehrerer Tarife)?

…denn wie schon gesagt bieten einige Versicherer keine 100%-Absicherung für die Kosten eines Einbettzimmers ab!

Ein Beispiel hierfür möchte ich anhand der Tarifkonstellation „uni-ST1/50“ der Universa Krankenversicherung a.G. Geben. Die Ziffer 1 im Tarifkürzel steht für den sogenannten Einbettzimmertarif.

Im entsprechenden Higlightblatt (quasi Werbeprospekt) der Universa Krankenversicherung a.G. Steht u.a., Zitat (Quelle Druckstück-Nr: 075-202 12.2013):

„Unser Angebot für Beihilfeberechtigte
(…)
Die Leistungen gemäß der versicherten Tarifstufe im Kurzüberblick
(…)
Im Krankenhaus auf Wunsch auch Ein-/Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung versicherbar (…)“
Zitat Ende.

Natürlich folgt noch am Ende der Hinweis, dass die genauen Vertragsinhalte sich aus den geltenden Vertragsbedingungen ergeben. Logisch, doch was steht dort drin?

Nun sinngemäß, dass die Höhe der Leistungen sich nach der gewählten Tarifstufe und dem gewählten %-Satz richtet. In dem Beispiel von oben also 50% und nicht 100%. Vielleicht bietet ja aber der Beihilfeergänzungstarif Abhilfe? Leider Fehlanzeige. Für Einbettzimmerzuschläge oder Wahlleistungen im Krankenhaus sieht der Beihilfeergänzungstarif der Universa leider keine Leistungen vor.

In dieser Sache habe ich die Universa Krankenversicherung a.G. angeschrieben und gebeten den Sachverhalt zu klären. Hierzu ein Auszug aus dem Emailverkehr:

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PKV für Beamte für was ist eigentlich ein Beihilfeergänzungstarif gut und was leistet ein solcher?

28.10.2013 Thomas Schösser

Die Beihilfe ist die Erstattung bestimmter Gesundheitskosten für beihilfeberechtigte Personen durch den Dienstherrn. Diese Versorgung übernimmt jedoch nur einen Teil der Krankheitskosten in Form von prozentualen Sätzen, die sich vor allem nach den Dienstherrn (z.B. Bundes- oder Landesbeihilfe) und den familiären Verhältnissen richten.

Möchte ein Beihilfeberechtigter sich privat krankenversichern, so muss er einfach ausgedrückt, nur den fehlenden prozentualen Anteil versichern, welchen er von der Beihilfe nicht erhält. Dafür bieten viele Versicherer spezielle Beihilfetarife, die oft auch Restkostenversicherung oder Beamtentarife genannt werden.

Hier ein exemplarisches Beispiel, mit einem Beihilfeanspruch von 50%. Die grundsätzliche Idee der Beihilfekonformen PKV ist, dass mit dem PKV-Vertrag und der Beihilfe, zusammen insgesamt 100% der Krankheitskosten abgesichert werden…in der Praxis funktioniert das aber nicht immer so ohne weiteres, wie ich in diesem Artikel gleich noch beschreiben werde.

 beihilfeergaenzung_optimalfall_pkv

Die Beihilfe und Private Krankenversicherung müssen nicht zwangsläufig den gleichen Leistungsumfang haben…im Gegenteil, es gibt sehr viele Bereiche in denen eine Abweichung von Erstattungen stattfinden kann…

Welche Krankheitskosten wie genau seitens der Beihilfe erstattet werden, und welche nicht ist unter anderem in der entsprechenden gesetzlichen Verordnung geregelt. Doch die Beihilfe leistet eben nicht alles, sondern hat heute schon an der ein oder anderen Stelle Eingrenzungen oder Leistungslücken. In der Zukunft können diese Beihilfeverordnungen zusätzlich auch noch verändert werden, somit sind weitere Kürzungen im Leistungskatalog der Beihilfe denkbar.

Eine private Krankenversicherung ist ein privatrechtlicher Vertrag, dessen vertraglicher Leistungsumfang nicht einfach seitens der Versicherung gekürzt werden kann. Allerdings bezahlt auch eine PKV nicht einfach so „alles“, sondern jeder Tarif sieht im sogenannten „Kleingedruckten“, also dem Bedingungswerk, an der ein oder anderen Stelle Einschränkungen, oder für manche Punkte überhaupt keine Erstattungen vor.

Also zwei völlig verschiedene Grundlagen (u.a. PKV-Vertrag und Beihilfeverordnung). Im Idealfall ergibt die Erstattung der Beihilfe und des PKV-Vertrags dann zusammen dass, was an Krankheitskosten insgesamt entstanden ist…leider funktioniert das aber nicht immer so glatt.

Die oftmals suggerierte 100%-Absicherung von Krankheitskosten ist bei manchen Konstellationen eben nicht gegeben, so dass für den privat versicherten Beamten Kosten verbleiben können, die er gegebenenfalls aus eigener Tasche bezahlen muss.

 

Wie kann das passieren?

Die Leistung eines PKV-Vertrags und der entsprechenden Beihilfe differieren, wie bereits erwähnt, oftmals voneinander.

Es ist nicht generell davon auszugehen, dass vertragliche Leistungen einer Privaten Krankenversicherung auch von der Beihilfestelle in der gleich Höhe, oder überhaupt übernommen werden. Das gleiche gilt auch in umgekehrter Konsequenz, so dass es Fälle geben kann, in denen die Beihilfestelle Krankheitskosten erstattet, die PKV aber nicht, da diese oder jene Kosten eben im Vertrag nur teilweise oder gar nicht versichert sind.

Leider sind die Beihilfeverordnungen von Bundesland zu Bundesland in manchen Teilen sehr unterschiedlich. Deshalb kann es vorkommen, dass manch ein Versicherer für einige Bundesländer separate auf die jeweilige Beihilfeverordnung abgestimmte Tarife anbieten, was einen Vergleich manchmal zusätzlich erschwert.

Gleichzeitig sind die Inhalte der am Markt erhältlichen Privaten Krankenversicherungstarife alles andere als identisch. Das Gegenteil ist der Fall. Für viele Kunden (beliebte) Leistungsbereiche wie z.B.

Zahnersatz, -behandlung, Kieferothopädie
Brillen, Kontaktlinsen
Heilpraktiker
Massagen
Beitragsrückerstattung
Kuren
…sind gerade einmal die oberste Spitze des Eisbergs, denn viele markante Unterschiede im Leistungskatalog sind für einen Laien auf den ersten Blick nicht gleich immer erkennbar.

Einige Beispiele hierzu finden Sie in meiner Blogserie über wichtige Leistungsunterschiede in der Privaten Krankenversicherung. Gerade deshalb geht mein Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenvollversicherung eben auch auf (leider) oft von Kunden übersehene Details wie z.B. Rehamaßnamen, Anschlussheilbehandlungen, Hilfsmittel, Heilmittel, Arzthonorare, Umtauschoptionen und so weiter ein.

Nun heißt das aber doch, dass es neben den vielen PKV-Tarifen mit unterschiedlichsten Leistungskatalogen, dann zusätzlich auch noch Lücken in der Erstattung der Beihilfeverordnung geben kann.

 

Wie kann man Erstattungslücken der Beihilfe absichern?

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Mein Kommentar zum Focus Money-Vergleich von Beihilfetarifen für Beamte

29.11.2011 Thomas Schösser

Vor kurzem habe ich erst zum Focus-Money-Test über die  TOP-Tarife der privaten Krankenversicherung meinen Kommentar abgegeben. Nun habe ich auch den Test über die Beihilfetarife der Ausgabe 47/2011 von Focus-Money gelesen. Leider bin ich dort wieder auf so manche Aussagen gestoßen, deren Inhalte ich nicht teilen kann. Zu einigen mache ich hier nun ein paar Anmerkungen.

Wie auch im vorherigen Test der Ausgabe 43/2011 arbeitete Focus-Money in diesem Vergleich mit dem Analysehaus „Franke und Bornberg“ zusammen. Im Artikel heißt es, ZITAT:

„Die Krankenversicherungsexperten von Franke und Bornberg (FB) haben zahlreiche Leistungskriterien der Beamtentarife detailliert analysiert und bewertet. Da FB aber noch kein komplettes Rating für die Beihilfetarife hat, wird die erreichte Gesamtpunktzahl über alle von den FB-Experten bewerteten Kriterien angegeben. […] “ ZITAT Ende.

Stellt sich die Frage, welche Kriterien denn genau bewertet wurden, und heißt „kein komplettes Rating“, dass man mit der Auswertung noch nicht ganz fertig ist? Das würde zumindest erklären, warum einige Beihilfeversicherer, wie z.B. die Inter, LKH oder Continentale im Test gar nicht erst auftauchen.

Wie im Vorgängertest wurden auch hier neben den Leistungen zusätzlich noch die Beiträge und die Bonität des Versicherers bewertet und damit das Gesamtergebnis erstellt, was dem Grunde nach erst einmal nicht ungewöhnlich ist.

Meines Erachtens ist dieses Vorgehen für einen realen Kunden aber nicht wirklich zielführend, denn erstens ist die Beitragshöhe unter anderem auch vom Gesundheitszustand des Einzelnen und der jeweiligen Risikobewertung des Versicherers abhängig. Die Beitragseinstufung erfolgt daher in vielen Fällen individuell und eben nicht nach der Beitragstabelle des Versicherers.

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Vortrag für den BPV (Bayerischen Philologenverband)

07.12.2009 Thomas Schösser

Am 05.12.2009 wurde ich vom BPV (Bayerischer Philologenverband) eingeladen einen Vortrag für Referendare und Jungphilologen rund um die Themen private Kranken- sowie Dienstunfähigkeitsversicherung für Beamte zu halten.

Anlass war die Jahreshauptversammlung der Referendar- und Jungphilologenvertretung des Bayerischen Philologenverbandes in Augsburg. Rund 70 Teilnehmer waren gekommen um wichtige sowie umfangreiche Informationen und Tipps zu den genannten Bereichen mitzunehmen.

Was genau ist die Öffnungsaktion / Öffnungsklausel für Beamte?

27.11.2009 Thomas Schösser

Für Beamte bietet die Private Krankenversicherung (PKV) in vielen Fällen eine sinnvolle Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Warum?

Freiwillig in der GKV-Versicherte Beihilfeberechtigte müssen in der gesetzlichen Krankenversicherung einen Mitgliedsbeitrag entrichten. Dieser wird anhand der „beitragspflichtigen Einnahmen“ berechnet.

Bei der PKV kann hingegen anhand der jeweiligen prozentualen Beihilfeerstattungen, ein dementsprechender Restkostentarif abgeschlossen werden, der in vielen Fällen günstiger ausfällt. Eine nähere Erläuterung finden Sie hier.

Nun ist aber bei diversen Vorerkrankungen der Abschluss einer PKV nicht immer möglich, da die privaten Krankenversicherer zur Annahme eines Antrags nicht verpflichtet sind (Ausnahmen gibt es beim Basistarif). Daher kann es durch Vorerkrankungen vorkommen, dass ein Antragssteller von einer PKV abgelehnt wird, oder nur mit einem sehr hohem Risikozuschlag aufgenommen werden würde.

Für bestimmte Personengruppen haben aber einige private Krankenversicherer die sogenannte Öffnungsaktion oder die Öffnungsklausel, wie sie oft auch genannt wird, eingeführt (nicht alle Krankenversicherungsunternehmen nehmen an dieser Öffnungsaktion teil).

Noch ein Hinweis: Dieser Blogbeitrag geht lediglich allgemein, nur auf ausgewählte Inhalte, und keinesfalls vollständig auf die Regelungen der Öffnungsaktion ein. Einen Überblick über die eventuellen Möglichkeiten, welche die Öffnungsaktion für Ihre individuelle Situation ggf. bietet, kann nur in einem persönlichen und individuellen Beratungsprozess erfasst und erörtert werden. Sollten Sie daher in Erwägung ziehen die Öffnungsaktion für sich nutzen zu wollen, so lassen Sie sich vorab umfassend über alle Vor- als auch Nachteile von professioneller Stelle beraten.

Gehört der Antragssteller zum teilnahmeberechtigten Personenkreis der Öffnungsaktion und werden die vorgegebenen Fristen und diverse weitere Regeln bzw. Voraussetzungen eingehalten, wird die Person zu folgenden erleichterten Bedingungen in eine beihilfekonforme Krankheitskostenvollversicherung aufgenommen:

Bei Nutzung der Öffnungsaktion darf kein Antragssteller aufgrund diverser Erkrankungen abgelehnt werden. Es dürfen keine Leistungsausschlüsse vereinbart werden und Risikozuschläge nur maximal 30% des tariflichen Beitrags betragen.

Bietet die dementsprechende Beihilfeverordnung auch Kostenerstattung für Wahlleistungen (z.B. Chefarzt, Zweibettzimmer im Krankenhaus), so können unter Umständen auch Wahlleistungen durch die erleichterten Bedingungen der Öffnungsklausel Bestandteil des Versicherungsschutzes werden. Umfasst jedoch die Beihilfe nur die allgemeinen Krankenhausleistungen ohne diese Wahlleistungen, so beziehen sich auch die Öffnungsaktionen auf einen Versicherungsschutz ohne Wahlleistungen.

Jedoch gilt diese Öffnungsaktion nicht für Beihilfeergänzungstarife (das sind Tarife die einige Lücken der Beihilfe teilweise abdecken) oder anderweitige Zusatztarife wie beispielsweise Pflegeergänzungstarife. Hier können die Versicherer die Annahme nach wie vor verweigern.

Wichtig zu wissen: Die sogenannte Öffnungsaktion ist kein Gesetz. Die Regelungen dazu sind in einer Broschüre des Verbandes der privaten Krankenversicherung zusammengefasst. Zuletzt wurde diese im April 2013 aktualisiert.

Bereits in der vorherigen Neuauflage der  Broschüre im Februar 2012 wurden einige Unklarheiten der Vorgängerversion, die von den verschiedenen Privaten Krankenversicherungen teilweise unterschiedliche interpretiert wurden klarer formuliert. Ein Beispiel hierfür wäre die Klarstellung wie die Versicherer verfahren, wenn bereits ein Antrag bei einem Unternehmen ohne Verweis auf die Öffnungsaktion gestellt wurde, aber der Vertrag nicht zustande kam.

Trotz alledem gibt es meines Erachtens an einigen Stellen immer noch Interpretationsspielräume, auf die ich allerdings in diesem Blogbeitrag nicht näher eingehen werde…

Wer kann denn die Öffnungsaktion für sich nutzen?

In der neuen Öffnungsbroschüre von Februar 2012, aber auch in der Neuauflage vom April 2013, werden einige Personenkreise aufgezählt, die an der vereinfachten Aufnahme in eine PKV teilnehmen können. Hier ein kurzer Auszug daraus (keine abschließende Aufzählung):

Zum teilnehmenden Personenkreis zählen unter anderem Beamtenanfänger mit Anspruch auf Beihilfe nach den Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Landes, unter anderem gehören dazu Beamte auf Probe sowie auf Zeit oder auf Lebenszeit (ohne dass ein Dienstverhältnis auf Probe unmittelbar vorangegangen ist), nicht jedoch Beamte auf Widerruf (zum Beispiel Referendare, Beamtenanwärter).

Für den Personenkreis der Beamtenanfänger, die im Rahmen der Öffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung aufgenommen werden können, gilt eine Frist von 6 Monaten nach ihrer erstmaligen Verbeamtung. Innerhalb dieser Frist muss ein Antrag beim Versicherungsunternehmen eingehen. Maßgeblich für den Fristbeginn ist der Beginn des Beamtenverhältnisses.

Hier gibt es auch heute noch bei den Versicherern unterschiedliche Auffassungen, wann denn die Frist genau beginnt…mit Ausstellung der Verbeamtungsurkunde oder mit Dienstantritt, bzw. Übergabe der Urkunde? Wie gesagt sehen das manche Versicherer zur Zeit noch unterschiedlich.

Desweiteren gibt es unter gewissen Voraussetzungen auch für berücksichtigungsfähige Angehörige die Möglichkeit an der Öffnungsaktion teilzunehmen. Hier gelten teilweise andere Regeln und Fristen…

Eine Besonderheit gilt für freiwillig gesetzlich versicherte Beamte, die bereits am 31. Dezember 2004 in einem der folgenden Dienstverhältnisse standen und zum Zeitpunkt der Antragstellung freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind:

  • Beamte auf Probe sowie auf Zeit oder Lebenszeit mit Anspruch auf Beihilfe (Soldaten zählen nicht hierzu), auch soweit sie ein Ruhegehalt beziehen (Pensionäre);
  • Richter mit Anspruch auf Beihilfe;
  • Versorgungsempfänger (Beamte und Richter im Ruhestand) mit Anspruch auf Beihilfe.

Dieser Personenkreis kann unter gewissen Voraussetzungen auch heute noch die Öffnungsaktion für sich nutzen und von dem Annahmezwang einiger Versicherer profitieren.

…man erkennt schnell, dass es sich hierbei um ein sehr umfangreiches Thema handelt…gerade bei der Öffnungsaktion sollte man genauestens auf die Inhalte und verschiedenen Regelungen achten. Hierbei gibt es noch viele weitere Punkte die beleuchtet werden müssen. Hier ein paar Beispiele:

  • Welche Leistungen bzw. Tarife bietet der Versicherer überhaupt im Rahmen der Öffnungsaktion an?
  • Versichert das Unternehmen auch Zusatzbausteine wie Krankenhaustagegeld?
  • Wie regelt der Versicherer eigentlich die Nachversicherung einer Krankentagegeldversicherung bei Wegfall der Beihilfe und weiterer Versicherung in der PKV, zum Beispiel als Freiberufler?
  • Sind im fehlenden Beihilfeergänzungstarif wichtige Leistungen integriert, die die Haupttarife nicht versichert haben?

…und vieles weitere mehr…Daher sollten Sie sich vor einem Entschluss für oder gegen die Öffnungsaktion von einem Fachmann beraten lassen und alle Vor- und Nachteile gegeneinander abwägen.