Ombudsmann-Beschwerden des Jahres 2009 in der privaten Krankenversicherung

24.07.2010 Thomas Schösser

Vor kurzem wurde nun der Bericht des PKV-Ombudsmannes für das Jahr 2009 veröffentlicht.

Der PKV-Ombudsmann ist eine außergerichtliche Schlichtungsstelle für Personen, die mit Ihrer privaten Krankenversicherung im Streit liegen. Dieser versucht eine Einigung oder Kompromisslösung zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungskunden zu finden.

Interessant ist die Steigerung der „ zulässigen“ Beschwerden auf 5015 im Jahr 2009. Zum Vergleich im Jahr 2003 waren es dagegen nur 2208. Dabei verteilen sich 83% der zulässigen Beschwerden des Jahres 2009 auf den Bereich der Krankheitskostenvollversicherung.

Bei den Beschwerdegründen im Jahr 2009 fällt auf, dass neben dem Bereich der Arnei-, Heil- und Hilfsmittel und der Streitigkeiten rund um das Thema Gebühren (z.B. GOÄ / GOZ), auch ein separater Punkt zu den Vertragsbedingungen, im Ombudsmannbericht „AVB“ genannt, zu finden ist. Laut dem PKV-Ombudsmannbericht des Jahres 2009 wollten viele Kunden wissen, wie diverse Bedingungstexte zu interpretieren sind.

Meiner Meinung nach liegt das vor allem an der wachsenden Erkenntnis der Verbraucher zu der Tatsache, dass die Inhalte der Vertragsbedingungen einer PKV, also dort wo geregelt wird was versichert ist und was nicht, sich nicht nur von ein paar Dingen differenzieren, sondern dass die Unterschiede teilweise sehr groß sind.

Nun fällt es verständlicherweise einem Laien sehr schwer sich durch den Vertragsjungle der jeweiligen Tarif- und Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung (MBKK) zurecht zu finden und vor allem zu verstehen was die Inhalte zu bedeuten haben.

Tatsächlich muss man sämtliche Vertragsbedingungen durchlesen, um den genauen Inhalt richtig und vollständig zu verstehen.

Insgesamt gibt es mehrere 100 Kriterien, die zu Auswahl einer PKV herangezogen werden können und auch sollten. Den größtenteils geht es dabei nicht um Dinge wie z.B. Beitragsrückerstattung, Brillen- oder Heilpraktikerleistungen, sondern um die Absicherung finanziell existenziell bedrohlicher Risiken. Hier finden Sie ein paar Beispiele für solche Parameter.

Einen Link zum Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmann finden Sie unter der Rubrik „Topp-Links“.

Tarife für PKV-Einsteiger und Existenzgründer

19.03.2010 Thomas Schösser

Beim Sprung in die Selbstständigkeit brauchen viele zu Beginn ihrer Existenzgründung liquide Mittel. Deshalb steht das Thema Reduzierung der laufenden Kosten oft im Mittelpunkt.

Viele kommen auf den Gedanken mit Abschluss einer günstigen privaten Krankenversicherung ein paar Euro einzusparen.

Der PKV-Markt bietet viele sogenannte Einsteigertarife für Existenzgründer. Dahinter verbergen sich oftmals Krankenversicherungstarife mit sehr günstigen Beiträgen, welche meist mit einen abgespeckten Versicherungsumfang bestückt sind.

Ideen diverser Versicherer Leistungsaussparung in den Tarifen vorzunehmen gibt es reichlich. Dabei geht es nicht nur um den Verzicht auf Chefarztbehandlungen, Einbettzimmer, Heilpraktikerleistungen oder weniger Erstattungen für Zahnersatz.

Hier zwei Beispiele für Leistungsreduzierungen aus den Bereichen ambulante Psychotherapie und ambulante Transportkostenleistung:

Beispiele von Vertragsklauseln zur ambulante Psychotherapie:

Definition 1

„Nicht erstattungsfähige Leistungen – Weiterhin sind ambulante Psychotherapie und Kur-/Sanatoriumsleistungen nicht erstattungsfähig.“

oder

Definition 2

„Ambulante Psychotherapie 50%
Ersetzt werden ab der 31. Sitzung eines Kalenderjahres Aufwendungen für jede weitere Sitzung im Kalenderjahr“

Bei beiden oben aufgelisteten Definitionen, kann eine psychische Erkrankung, beispielsweise verursacht durch Verlust eines nahen Angehörigen oder durch einen schweren Verkehrsunfall,  sehr teuer werden. Nehmen wir bei unserem Beispiel an, eine Sitzung würde € 100,- kosten. Dann wären bei einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung von jährlich 60 Sitzungen bei „Definition 1“ € 6.000,- und bei „Definition 2“ € 4.500 pro Jahr vom Versicherungsnehmer selbst zu tragen.

Beispiel einer Vertragsklausel zu ambulanten Transportkosten:


„Transportkosten sind nur im Rahmen einer ambulanten Operation bis 50 EUR erstattungsfähig, sofern der Transport medizinisch notwendig ist.“

Bei diesem Beispiel wären unter anderem ambulante Transporte zur Dialyse- und / oder Strahlentherapie nicht versichert. Nehmen wir an jemand muss 3 mal die Woche zur ambulanten Dialysebehandlung gebracht werden. Die Kosten für eine Hin- und Rückfahrt berücksichtigen wir in dem Beispiel mal nur mit € 60,-. Dann würde alleine für diese Position pro Jahr  € 8.640,- (60 Euro x 3mal in der Woche x 4 Wochen x 12 Monate) an Kosten auf den Versicherungskunden zukommen.

Es gibt noch viele weitere Beispiele für mögliche Leistungsbeschränkungen in der privaten Krankenversicherung.

Sollten sie sich aus finanziellen Gründen trotzdem für einen sogenannten Einsteigertarif entscheiden, achten Sie darauf, dass Optionsrechte ohne erneute Gesundheitsprüfung, und auch bei bereits bestehenden Erkrankungen, für einen Wechsel in andere, leistungsstärkere Tarife vorhanden sind, und wie diese genau im Bedingungswerk definiert sind.

Zum Thema Wechseloptionen finden Sie hier weitere Informationen.