Leistungen des PKV-Tarif C.Select der HALLESCHE für Beamte

30.12.2017 Thomas Schösser

Mehr über die Leistungen des PKV-Tarifs für Beamte „C.Select“ der HALLESCHE nun in diesem Blog. Das Tarifprogramm C.Select der HALLESCHE  Krankenversicherung a.G. ist seit September 2016 wieder für die Unisextarifwelt ins Sortiment der PKV-Tarife aufgenommen worden.

Somit verfügt der Versicherungsverein HALLESCHE neben dem Tarifwerk „Primo B“ nun noch über ein zweites Tarifwerk für Beamte und deren beihilfeberechtigten Angehörige, dem „C.Select“.

Über die Einführung und die Besonderheiten innerhalb der Annahmepolitik der C.Select-Tarifserie der Hallesche habe ich bereits einen separaten Artikel geschrieben. Wenn Sie sich näher mit dem Tarif beschäftigen, so sollten Sie auch diesen Artikel unbedingt lesen.

Als Versicherungsmakler mit dem Schwerpunkt PKV gehe ich in diesem Blogartikel jetzt gerne näher auf einige Leistungen und Besonderheiten der C-Tarifereihe für Beamte der HALLESCHE ein.

Welche Leistungen bietet die Tarifwelt des C.Select der Hallesche Krankenversicherung?

Um zu verstehen was wie genau erstattungsfähig ist, muss man sich zunächst immer den grundlegenden Aufbau der Bedingungen ansehen.

Der Hauptteil der Versicherungsbedingungen der C.Select-Tarife sind in 3 Bedingungsteile untergliedert. Zum einen den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, bestehend aus den MB/KK 2009 und den Allgemeinen Tarifbedingungen (TB/KK 2013), sowie den Tarifen selbst. Zusätzlich gibt es noch ein Heilmittelverzeichnis sowie ein Preis- und Leistungsverzeichnis etc., auf die ich später noch kurz eingehen werde.

Der Artikel bezieht sich auf folgende Bedingungen HALLESCHE Krankenversicherung a.G.  (Tarife) mit folgenden Druckstücknummern (jeweils Stand Januar 2018):

 

  • Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung; Teil 1 Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK 2013) Druckstücknummer PM 22u-08.17
  • Tarif CAZ (Tarif für ambulante Heilbehandlung, Kur- und Rehabehandlung, Zahnärztliche Leistungen) Druckstücknummer PM 69u – 07.16
  • Tarif CSR (Tarif für stationäre Heilbehandlung im Mehrbettzimmer, stationäre Anschlussheilbehandlung) Druckstücknummer PM 70u – 07.16
  • Tarif CG (Tarif für stationäre Heilbehandlung mit Leistungen für Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung) Druckstücknummer PM 13u – 09.16
  • Tarif CSD. (Tarif für Kostenerstattung der Differenz zwischen dem Unterkunftszuschlag im Ein- und Zweibettzimmer) Druckstücknummer PM 26u – 07.16
  • Tarif BE (Beihilfeergänzungstarif) Druckstücknummer PM 87u -02.15

 

Mein Kommentar und meine Ausführungen beziehen sich auf die Leistungen / Vertragsinhalte vom Januar 2018, sprich zum Datum der der Veröffentlichung dieses Artikels.

 

In diesem Artikel werde ich nun beispielhaft einige von mir ausgewählte Leistungsinhalte des genannten C-Tarifprogramms herausgreifen und darauf allgemein eingehen, und zudem aus den Bedingungen auszugsweise zitieren. Die Angaben wurden mit großer Sorgfalt gemacht, sind jedoch stark vereinfacht und keinesfalls vollständig! Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen wieder. Klar ist auch, dass neben den Regelungen im Tarif auch die „medizinische Notwendigkeit“ und „Angemessenheit der Leistungen“ beachtet werden muss. Deshalb kann daraus kein pauschaler Leistungsanspruch abgeleitet werden. Zudem kann es von Seiten des Versicherers immer zu anderen Interpretationen der Bedingungen kommen. Ein Anspruch / Ausschluss eines bestimmten Leistungsumfangs kann aus diesem Artikel nicht hergeleitet werden.

 

Allgemein zur Struktur des Tarifwerks C.Select

Mit dem Tarifbaustein „CAZ“ werden die Bereiche „Ambulant“ und „Zahn“ in einem Tarif zusammengefasst. Den Teil der stationären Regelleistungen übernimmt der Tarif „CSR“. Optional können dann noch die stationären Wahlleistungstarife „CG“ und „CSD“ zusätzlich vereinbart werden.

Um die Voraussetzungen der Pflichtversicherung nach § 193 VVG zu erfüllen, müssen mindestens die Tarife „CSR“ und „CAZ“ gemeinsam abgeschlossen werden. Einige andere Anbieter haben einen separaten Zahntarif, welcher für die Erfüllung der Versicherungspflicht nicht notwendig ist. Dieser könnte dann bei diesen Versicherern auf Wunsch auch ausgespart werden. Da der Tarif CAZ aber wie erwähnt den ambulanten und zahnärztlichen Bereich kombiniert, ist diese Variante in der Konstellation der neuen Unisex-C.Selectreihe nicht möglich.

Interessant ist auch, dass der Grundtarif für Regelleistungen im Krankenhaus „CSR“ keine Leistungen für Transporte zum Krankenhaus vorsieht! Die Leistungen von stationären Krankentransporten sind im Tarif CG geregelt. Eine Besonderheit auf die geachtet werden sollte!

Laut Aussagen der HALLESCHE Krankenversicherung a.G. sind die C.Select-Unisextarife mit 2,5% Rechnungszins kalkuliert worden. Die meisten PKV-Unternehmen haben bis dato (30.12.2017) dagegen einen höheren Rechnungszins in ihrer PKV-Tarif-Kalkulation hinterlegt.

 

Wie „liest“  bzw. „versteht“ man die Leistungsinhalte einer PKV für einen Beamten?

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Einführung der neuen Unisextarife in der PKV – Wie findet man nun den passenden Vertrag im Tariftschungel

21.12.2012 Thomas Schösser

Besonders für die Welt der Privaten Krankenversicherung (PKV) bedeutet die Einführung der sogenannten Unisextarife nicht nur den Umstand der geschlechtsneutralen Beitragskalkulation. Gerade weil der Verband der Privaten Krankenversicherung den Privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Einführung der Unisextarife auch empfohlen hat, ihre Bedingungswerke, sprich die Vertragsregelungen an einigen Stellen zu verbessern bzw. anzupassen, kann es passieren, dass einige positive Veränderungen in der Vertragslandschaft stattfinden werden.

Mehr über den sogenannten „Mindeststandard des PKV-Verbands“ können Sie in meinem Blogbeitrag mit dem Titel Empfehlungen des PKV-Verbands für Mindestleistungen in der Privaten Krankenvollversicherung nachlesen.

Viele Angestellte, Beamte und Freiberufler, die Anfang des Jahres 2013 auf der Suche nach einer passenden PKV für sich sind, werden es schwerer als sonst haben sich einen umfassenden Marktüberblick im Jungle der neuen Unisextarife zu verschaffen, denn die Vielzahl an neuen Tarife bzw. Bedingungswerken muss erst einmal überblickt und analysiert werden.

Einige Unisex-Versicherungsbedingungen von unterschiedlichen Gesellschaften habe ich bereits heute schon (21.12.2012) mehrmals gelesen und analysiert. Dabei fällt auf, dass der Versicherungsumfang insbesondere in den Bereichen der Psychotherapie, Suchtentwöhnung, Anschlussheilbehandlungen und Transportkostenerstattung bei einigen Produkten tatsächlich verbessert wurde, was sehr positiv ist.

Trotzdem unterscheiden sich die Leistungen je nach Anbieter / Tarif auch in diesen Punkten voneinander. Gleichwohl wird nicht jeder Tarif besser als vorher. Einige Versicherer haben zum Beispiel im Bereich der Erstattung von Krankenhauskosten Leistungsbeschränkungen eingeführt.

Ich werde in den nächsten Wochen über einige von mir ausgewählte Tarife schreiben und in meinem Blog genauer beleuchten…

Man darf gespannt sein, wie schnell die Softwarehäuser für Vergleichsprogramme die Inhalte der neuen privaten Krankenversicherungsverträge darstellen werden. Die neuen Daten alle auf einmal neu zu bewerten und zu analysieren bedarf einer gewaltigen Kraftanstrengung.

Zudem kommt noch der Umstand das einige Analysetools für Versicherungsvermittler den Facettenreichtum der neuen Bedingungen meines Erachtens mit ein paar neuen Bewertungskriterien darstellen müssten, um eben auch die Unterschiede der Regelungen transparenter zu machen.

Als Beispiele wären hier die unterschiedlichen Bedingungsaussagen zum Bereich Suchtentwöhnung, Rehamaßnahmen, LASIK, häusliche Krankenpflege, künstliche Befruchtung oder auch der Zusatzleistungen für Hilfsmittel wie z.B. die Wartung zu benennen. Gerade diese Themen wurde in der Vergangenheit von einigen Analysetools meines Erachtens zu wenig oder gar nicht beleuchtet.

Meiner Meinung nach hat man sich den allerbesten Überblick über die genauen Leistungen eines PKV-Vertrags schon in der Welt der Bisextarife mit dem intensiven lesen der Originalbedingungen der Versicherer verschaffen können. Das geht heute genauso noch. Mit professioneller Unterstützung kann man ebenso die Unisextarife gut miteinander vergleichen, meiner Meinung nach auch ohne Software.

Beim lesen der Vertragsklauseln müssen allerdings nicht nur die Tarifbedingungen, sondern auch alle anderen Teile, also auch der allgemeine Teil und eventuelle Zusatzbedingungen, Heilmittellisten etc. gelesen werden.

Die Aufgabe eines Versicherungsmaklers ist es für den Interessenten einer PKV im Marktumfeld einen Versicherungsschutz zu finden, der so gut wie möglich zu den Wünschen und Bedürfnissen des Kunden passt. Ich arbeite im ersten Beratungsgespräch gerne mit meinem im Downloadbereich hinterlegten Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung, um einen detaillierteren Blick auf die Wünsche des Kunden zu bekommen.

So lässt sich gezielt ein Anforderungsprofil erstellen und ein für den Kunden passender Versicherungsschutz wesentlich leichter, und vor allem für den Verbraucher nachvollziehbarer ausfindig machen.

 

Weitere Informationen

Mehr zum Wechsel in die PKV

Ebook über die Private Krankenversicherung im Downloadbereich

Optionsrechte der Privaten Krankenversicherung (PKV) zur Umstellung auf Zusatzversicherungen

25.05.2012 Thomas Schösser

Menschen die in einer Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind, kann bei Eintreten diverser Ereignisse das Schicksal ereilen, dass eine Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung eintritt, und der Weg zurück in das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Realität wird.

Es gibt durchaus Menschen , die nach den Ausscheiden aus dem PKV-System neben ihrer gesetzlichen Krankenversicherung zusätzlich eine private Krankenzusatzversicherung für sich abschließen möchten, welche den Versicherungsumfang der GKV z.B. im Zahnbereich oder auch im Krankenhaus ergänzt. Der Ein oder Andere, welcher zurück in die GKV muss, weiß vielleicht, dass ein Weg für ihn zurück in das System der privaten Krankenvollversicherung später nicht mehr möglich sein wird. Eine sogenannte Anwartschaftversicherung macht gegebenenfalls, je nach individueller Situation, für den Ein oder Anderen keinen Sinn mehr (das muss nach Lage des Einzelfalls individuell entschieden werden). Daher kann es Personen geben, die eine Umwandlung in eine Kranken-Zusatzversicherung wünschen…

Was ist aber, wenn mittlerweile diverse Krankheiten aufgetreten sind. Welche Gesellschaft versichert denn gerne eine Person, von der man jetzt schon weiß, dass Sie viele Krankheitskosten verursachen wird?

Mein heutiger Blogbeitrag beschäftigt sich genau mit diesem Thema der Umstellungsmöglichkeiten auf eine Zusatzversicherung, und ergänzt meine Blogserie mit den Inhalten meines Kriterienfragebogens zur PKV.

Ist da eine Wechselmöglichkeit von einer Privaten Krankenvollversicherung (PKV) hin zu einer privaten Krankenzusatzversicherung beim gleichen Versicherungsunternehmen nicht selbstverständlich?

Zu dem Thema, ob das gesetzliche Tarifwechselrecht nach § 204 VVG auch für den Wechsel von der Krankenvollversicherung hin zu unbefristeten Zusatzversicherungen gilt, gibt es in der Fachwelt unterschiedliche Meinungen, Sichtweisen und Differenzierungen…

Einige Private Krankenversicherer  (aber leider nicht alle) sind dazu übergegangen ein Optionsrecht mit einem Umstellungsrecht auf Zusatzversicherungen vertraglich, klar im Bedingungswerk zu hinterlegen.

Dabei sollte darauf geachtet werden, für welche Bereiche (z.B. Zahn, stationär, ambulant usw.) das Umstellungsrecht genau gilt, und welche Fristen und weitere Regelungen dort genau in den Bedingungen hinterlegt sind.

Selbst wenn ein Versicherer eine Umstellung hin zu einer Krankenzusatzversicherung machen muss, so ist darauf zu achten, welche Regelungen dieser beim sogenannten ordentlichen Kündigungsrecht vorsieht.

Was ist das ordentliche Kündigungsrecht?

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BLOG-Serie über Inhalte meines Kriterienfragebogens zur privaten Krankenversicherung

16.05.2011 Thomas Schösser

Seit März 2011 steht mein Kriterienfragebogen rund um das Thema PKV zum kostenlosen download bereit. Dieser soll zur Orientierungshilfe und als eine Art „roter Faden“ für das erste Beratungsgespräch dienen.

Um das Ausfüllen für diejenigen, welche noch nicht so tief in die Materie  PKV eingestiegen sind zu erleichtern, habe ich beschlossen, die im Fragebogen behandelten Bereiche über mehrere BLOG-Beiträge zu thematisieren und damit genauer zu erläutern.

Diese Woche werde ich mit der BLOG-Serie „Roter Faden zur privaten Krankenversicherung – Erläuterungen zum PKV-Kriterienfragebogen“ beginnen.

Die BLOG-Beiträge werden inhaltlich auf folgende Leistungsbereiche eingehen (für weitere Informationen klicken Sie einfach auf die folgenden Themenbereiche):

Die private Krankenversicherung soll den Zweck erfüllen, Schutz vor zukünftigen Krankheitskosten zu bieten. Womöglich ein ganzes Leben lang. Dabei ist Krankenversicherung nicht gleich Krankenversicherung. Die Unterschiede können gravierend sein.

Gerade weil die Absicherung von Krankheitskosten so wichtig ist, sollte die Auswahl des Tarifs sorgfältig und mit Hilfe eines unabhängigen Spezialisten, der über alle Vor- und Nachteile eines Bedingungswerks von Anfang bis Ende Auskunft geben kann, und dem Versicherungskunden eine transparente Marktübersicht erstellt, erfolgen.

Ombudsmann-Beschwerden des Jahres 2009 in der privaten Krankenversicherung

24.07.2010 Thomas Schösser

Vor kurzem wurde nun der Bericht des PKV-Ombudsmannes für das Jahr 2009 veröffentlicht.

Der PKV-Ombudsmann ist eine außergerichtliche Schlichtungsstelle für Personen, die mit Ihrer privaten Krankenversicherung im Streit liegen. Dieser versucht eine Einigung oder Kompromisslösung zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungskunden zu finden.

Interessant ist die Steigerung der „ zulässigen“ Beschwerden auf 5015 im Jahr 2009. Zum Vergleich im Jahr 2003 waren es dagegen nur 2208. Dabei verteilen sich 83% der zulässigen Beschwerden des Jahres 2009 auf den Bereich der Krankheitskostenvollversicherung.

Bei den Beschwerdegründen im Jahr 2009 fällt auf, dass neben dem Bereich der Arnei-, Heil- und Hilfsmittel und der Streitigkeiten rund um das Thema Gebühren (z.B. GOÄ / GOZ), auch ein separater Punkt zu den Vertragsbedingungen, im Ombudsmannbericht „AVB“ genannt, zu finden ist. Laut dem PKV-Ombudsmannbericht des Jahres 2009 wollten viele Kunden wissen, wie diverse Bedingungstexte zu interpretieren sind.

Meiner Meinung nach liegt das vor allem an der wachsenden Erkenntnis der Verbraucher zu der Tatsache, dass die Inhalte der Vertragsbedingungen einer PKV, also dort wo geregelt wird was versichert ist und was nicht, sich nicht nur von ein paar Dingen differenzieren, sondern dass die Unterschiede teilweise sehr groß sind.

Nun fällt es verständlicherweise einem Laien sehr schwer sich durch den Vertragsjungle der jeweiligen Tarif- und Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung (MBKK) zurecht zu finden und vor allem zu verstehen was die Inhalte zu bedeuten haben.

Tatsächlich muss man sämtliche Vertragsbedingungen durchlesen, um den genauen Inhalt richtig und vollständig zu verstehen.

Insgesamt gibt es mehrere 100 Kriterien, die zu Auswahl einer PKV herangezogen werden können und auch sollten. Den größtenteils geht es dabei nicht um Dinge wie z.B. Beitragsrückerstattung, Brillen- oder Heilpraktikerleistungen, sondern um die Absicherung finanziell existenziell bedrohlicher Risiken. Hier finden Sie ein paar Beispiele für solche Parameter.

Einen Link zum Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmann finden Sie unter der Rubrik „Topp-Links“.

Was leistet die PKV für Zahnersatz, Zahnbehandlung, Kieferorthopädie?

25.06.2010 Thomas Schösser

Viele Interessenten einer privaten Krankenversicherung legen großen Wert darauf, dass ein PKV-Tarif  „gute“ Leistungen speziell im Zahnbereich vorsieht. Daher erklärt sich auch das rege Interesse an der Höhe der Erstattungsprozentsätze für Zahnersatzmaßnahmen wie z.B. Kronen oder Implantaten.

Doch gibt es abgesehen von den versicherten %-Sätzen noch viele weitere unterschiedliche Formulierungen und Ausgestaltungen von Bedingungen, welche für den Inhalt der Zahnleistungen des jeweiligen Tarifs letztendlich maßgeblich sind.

Die Frage ist also nicht was leistet die private Krankenversicherung generell, sondern was leistet der ausgewählte Tarif im einzelnen?

Zum Beispiel sind bei einigen Bedingungswerken privater Krankenversicherungstarife sogennante ZAHNSTAFFELN hinterlegt. Hierbei geht es um Limitierungen bzw. Grenzen meist innerhalb der ersten Versicherungsjahre.

Zahnstaffeln gibt es in vielen Variationen. Hier ein Formulierungsbeispiel:

„…In den ersten Versicherungsjahren sind die Leistungen wie folgt begrenzt (Zahnstaffel):

1. Jahr 1.000,- Euro

1. – 2. Jahr 2.000,- Euro

1. – 3. Jahr 3.000,-  Euro…“

Wie bereits gesagt gibt es auf dem Markt der Privaten Krankenversicherung (PKV) zahlreiche verschiedene Zahnstaffelregelungen in den jeweiligen Versicherungsbedingungen mit unterschiedlichster Ausgestaltung.

Neben unterschiedlich hohen Höchstbeträgen und Zeiträumen, findet man bei manchen Tarifen eine Zahnstaffel vor, die beispielsweise nur für einen bestimmten Bereich der Zahnleistungen gilt und / oder bei einem Unfallereignis entfällt. Dies könnte dann z.B. so aussehen:

 

„…Bei unfallbedingter zahnärztlicher bzw. kieferorthopädischer Behandlung entfällt die Zahnstaffel…“

 

Allerdings gibt es unter anderem auch private Krankenversicherungstarife mit  Zahnstaffeln ohne zeitliche Begrenzungen. Dies könnte dann beispielsweise so defniniert sein:

 

„…Zahnersatz und Kieferorthopädie maximal 5.000 EUR pro Jahr…“

 

MATERIAL- und LABORKOSTENLISTE

Vor allem bei Zahnersatzmaßnahme machen die Kosten für Materialien und Laborarbeiten oft einen hohen Teil der Gesamtrechnung aus. Einige Tarife sehen für diese Positionen Limitierungen z.B. in einer Sachkostenliste vor. Achten Sie darauf, dass der Versicherer bei Veränderung der Preisentwicklung in seinem Bedingungswerk eine Anpassung der Höchstbeträge vorsieht, und ob die Begrenzungen heute schon zu Ihren Wünschen an die Erstattung für Zahnersatz passen.

HEIL- und KOSTENPLAN

Manche Tarife sehen eine Kürzung bzw. Ablehnung der Leistungen bei Nichteinreichung von Heil- und Kostenplänen vor Behandlungsbeginn beim Versicherer vor.

So eine Regelung könnte beispielsweise so aussehen:

 

„..Zahnersatzmaßnahmen zu 80 %, wenn dem Versicherer vor Beginn der Zahnersatzmaßnahme ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wurde und der Versicherer hierzu eine Kostenzusage erteilt hat, ansonsten nur zur Hälfte des vorgenannten Erstattungssatzes…“

 

Weitere Parameterbeispiele, die bei der Auswahl der Zahnleistung wichtig sein könnten (keine abschließende Aufzählung):

Welche Art von Zahnersatz ist überhaupt versichert?

Werden Boni ausgezahlt oder erhöhen sich die Leistungen nach Durchführung von Zahnprophylaxemaßnahmen?

Sieht der Tarif sogenannte Inlays als Zahnersatz oder Zahnbehandlung an?

Sind Leistungen für Kieferorthopädie mit oder ohne Altersbeschränkung versehen?

Gibt es sonstige Einschränkungen oder Begrenzungen?

Aufgrund der oben aufgeführten Punkte wird schnell klar, dass es keinen einheitlichen Leistungsumfang gibt, sondern dass gerade wegen den unterschiedlichen Definitionen auch im Zahnsegment jeder einzelne PKV-Tarif  auf seinen genauen Leistungsinhalt überprüft werden sollte.

Allerdings gibt es noch viele andere Leistungs-Kern-Bereiche (z.B. Transporte, Gemischte Anstalten, Alternative Medizin / Heilpraktiker, Geltungsbereich, Psychotherapie, Ausschlussdefinitionen, Hilfsmittel, Heilmittel, Arzneimittel, Honorare usw.) mit mehreren hundert Auswahlkriterien die zur Findung eines privaten Krankenversicherungstarifs beachtet werden können.

Zur Vorbereitung auf ein erstes Beratungsgespräch zum Thema PKV habe ich im Downloadbereich einen Kriterienfragebogen hinterlegt. Dieser soll helfen einen ersten Einblick in einige Leistungsbereiche zu bekommen.