Leistungen des PKV-Tarif C.Select der HALLESCHE für Beamte

30.12.2017 Thomas Schösser

Mehr über die Leistungen des PKV-Tarifs für Beamte „C.Select“ der HALLESCHE nun in diesem Blog. Das Tarifprogramm C.Select der HALLESCHE  Krankenversicherung a.G. ist seit September 2016 wieder für die Unisextarifwelt ins Sortiment der PKV-Tarife aufgenommen worden.

Somit verfügt der Versicherungsverein HALLESCHE neben dem Tarifwerk „Primo B“ nun noch über ein zweites Tarifwerk für Beamte und deren beihilfeberechtigten Angehörige, dem „C.Select“.

Über die Einführung und die Besonderheiten innerhalb der Annahmepolitik der C.Select-Tarifserie der Hallesche habe ich bereits einen separaten Artikel geschrieben. Wenn Sie sich näher mit dem Tarif beschäftigen, so sollten Sie auch diesen Artikel unbedingt lesen.

Als Versicherungsmakler mit dem Schwerpunkt PKV gehe ich in diesem Blogartikel jetzt gerne näher auf einige Leistungen und Besonderheiten der C-Tarifereihe für Beamte der HALLESCHE ein.

Welche Leistungen bietet die Tarifwelt des C.Select der Hallesche Krankenversicherung?

Um zu verstehen was wie genau erstattungsfähig ist, muss man sich zunächst immer den grundlegenden Aufbau der Bedingungen ansehen.

Der Hauptteil der Versicherungsbedingungen der C.Select-Tarife sind in 3 Bedingungsteile untergliedert. Zum einen den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, bestehend aus den MB/KK 2009 und den Allgemeinen Tarifbedingungen (TB/KK 2013), sowie den Tarifen selbst. Zusätzlich gibt es noch ein Heilmittelverzeichnis sowie ein Preis- und Leistungsverzeichnis etc., auf die ich später noch kurz eingehen werde.

Der Artikel bezieht sich auf folgende Bedingungen HALLESCHE Krankenversicherung a.G.  (Tarife) mit folgenden Druckstücknummern (jeweils Stand Januar 2018):

 

  • Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung; Teil 1 Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK 2013) Druckstücknummer PM 22u-08.17
  • Tarif CAZ (Tarif für ambulante Heilbehandlung, Kur- und Rehabehandlung, Zahnärztliche Leistungen) Druckstücknummer PM 69u – 07.16
  • Tarif CSR (Tarif für stationäre Heilbehandlung im Mehrbettzimmer, stationäre Anschlussheilbehandlung) Druckstücknummer PM 70u – 07.16
  • Tarif CG (Tarif für stationäre Heilbehandlung mit Leistungen für Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung) Druckstücknummer PM 13u – 09.16
  • Tarif CSD. (Tarif für Kostenerstattung der Differenz zwischen dem Unterkunftszuschlag im Ein- und Zweibettzimmer) Druckstücknummer PM 26u – 07.16
  • Tarif BE (Beihilfeergänzungstarif) Druckstücknummer PM 87u -02.15

 

Mein Kommentar und meine Ausführungen beziehen sich auf die Leistungen / Vertragsinhalte vom Januar 2018, sprich zum Datum der der Veröffentlichung dieses Artikels.

 

In diesem Artikel werde ich nun beispielhaft einige von mir ausgewählte Leistungsinhalte des genannten C-Tarifprogramms herausgreifen und darauf allgemein eingehen, und zudem aus den Bedingungen auszugsweise zitieren. Die Angaben wurden mit großer Sorgfalt gemacht, sind jedoch stark vereinfacht und keinesfalls vollständig! Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen wieder. Klar ist auch, dass neben den Regelungen im Tarif auch die „medizinische Notwendigkeit“ und „Angemessenheit der Leistungen“ beachtet werden muss. Deshalb kann daraus kein pauschaler Leistungsanspruch abgeleitet werden. Zudem kann es von Seiten des Versicherers immer zu anderen Interpretationen der Bedingungen kommen. Ein Anspruch / Ausschluss eines bestimmten Leistungsumfangs kann aus diesem Artikel nicht hergeleitet werden.

 

Allgemein zur Struktur des Tarifwerks C.Select

Mit dem Tarifbaustein „CAZ“ werden die Bereiche „Ambulant“ und „Zahn“ in einem Tarif zusammengefasst. Den Teil der stationären Regelleistungen übernimmt der Tarif „CSR“. Optional können dann noch die stationären Wahlleistungstarife „CG“ und „CSD“ zusätzlich vereinbart werden.

Um die Voraussetzungen der Pflichtversicherung nach § 193 VVG zu erfüllen, müssen mindestens die Tarife „CSR“ und „CAZ“ gemeinsam abgeschlossen werden. Einige andere Anbieter haben einen separaten Zahntarif, welcher für die Erfüllung der Versicherungspflicht nicht notwendig ist. Dieser könnte dann bei diesen Versicherern auf Wunsch auch ausgespart werden. Da der Tarif CAZ aber wie erwähnt den ambulanten und zahnärztlichen Bereich kombiniert, ist diese Variante in der Konstellation der neuen Unisex-C.Selectreihe nicht möglich.

Interessant ist auch, dass der Grundtarif für Regelleistungen im Krankenhaus „CSR“ keine Leistungen für Transporte zum Krankenhaus vorsieht! Die Leistungen von stationären Krankentransporten sind im Tarif CG geregelt. Eine Besonderheit auf die geachtet werden sollte!

Laut Aussagen der HALLESCHE Krankenversicherung a.G. sind die C.Select-Unisextarife mit 2,5% Rechnungszins kalkuliert worden. Die meisten PKV-Unternehmen haben bis dato (30.12.2017) dagegen einen höheren Rechnungszins in ihrer PKV-Tarif-Kalkulation hinterlegt.

 

Wie „liest“  bzw. „versteht“ man die Leistungsinhalte einer PKV für einen Beamten?

Wie ich bereits im Artikel über Beihilfeergänzungstarife erörtert habe, ist die Erstattung von Krankheitskosten bei Beihilfeberechtigten schwieriger zu erfassen., als für andere PKV-Kunden. Sie fragen sich was ein Beihilfeergänzungstarif ist und / oder was ein solcher leistet? Dann klicken Sie hier um mehr zu erfahren!

So hat man im Gegensatz zu PKV-Versicherten Selbständigen und Angestellten als Beamter nicht nur eine Stelle, mit der man sich hinsichtlich der Kostenerstattung auseinandersetzen muss (die PKV) ; nein man hat sich als Beamter mit 2, genauer genommen 3 Komponenten zu beschäftigen:

 

1. Dem Haupttarif (Grundtarif) der PKV

2. Der für den Beihilfeempfänger geltenden Beihilfeverordnung

3. Dem Beihilfeergänzungstarif der PKV

 

Nur die Beschäftigung mit allen diesen Komponenten lässt ein vollständiges Bild über die evtl. Höhe der Erstattung der Krankheitskosten zu. Sehen wir uns als erstes einmal den Beihilfeergänzungstarif der C.Select-Reihe der HALLESCHE etwas näher an…

 

 

Beihilfeergänzungstarif  „BE“ der Hallesche leistet in 5 „Fällen / Bereichen“

Den Beihilfeergänzungstarif der C.Select-Reihe „BE“ bietet die HALLESCHE zum Zeitpunkt der Einführung in drei Varianten nämlich als „BEa.“, „BEb.“ Und „BEc.“ an. Diese drei Tarifvarianten unterscheiden sich hauptsächlich hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen für zahntechnische Material- und Laborkosten bei Zahnersatz.

Je nachdem welche Leistungen die jeweilige Beihilfe des Kunden für zahntechnische Material- und Laborkosten vorsieht, wird entsprechend einer der 3 „passenden“ Beihilfeergänzungstarife angeboten.

Stark vereinfacht und stichpunktartig ausgedrückt bietet der Beihilfeergänzungstarif „BE“ der HALLESCHE im tariflichen Rahmen Leistungen für folgende Themengebiete an (der genaue Leistungsinhalt ergibt sich insbesondere aus dem original Druckstücken des Versicherers):

– Zahntechnische Material- und Laborkosten

– Sehhilfen- Heilpraktikerbehandlungen

– GOÄ-Höchstsatzüberschreitungen bei stationärer Heilbehandlung

– Kurtagegeld

 

Aber Vorsicht; Einige dieser Punkte haben Einschränkungen wie z.B. Eurohöchstgrenzen bei den Heilpraktikerleistungen, Sehhilfen oder bei den Kurtagegeld hinterlegt. Noch zu erwähnen ist, dass die  in der Beihilfeverordnung vorgesehene Selbstbehalte auf beihilfefähige Aufwendungen (z.B. als Eigenbehalte, Selbstbehalte, Abzugsbeträge, Kostendämpfungspauschale bezeichnet)  über den Beihilfeergänzungstarif BE nicht erstattungsfähig sind.

Jeder der sich schon einmal intensiv mit dem Thema Beihilfekonforme PKV beschäftigt hat, wird feststellen, dass sich die meisten, zum Glück aber nicht alle Beihilfeergänzungstarife des Marktes, oft nur um die Bereiche Zahn, Heilpraktiker und Brille in unterschiedlichster Ausgestaltung „kümmern“.

Alle Weitere Leistungsbereiche wie z.B. Hilfsmittel, ambulante Psychotherapie, Transportkosten, ambulante Behandlungen werden in den allermeisten Beihilfeergänzungs-Tarifen nicht in den Versicherungsschutz mit aufgenommen, was ich persönlich schade finde. Sicherlich gibt es positive Ausnahmen, doch diese sind Stand heute noch selten.

 

Aufwendungen für ärztliche Leistungen bei stationärer Heilbehandlung über Höchstsätze der GOÄ

 

Die Hallesche bietet mit ihrem Beihilfeergänzungstarif „BE“  aus meiner Sicht keine dieser herausragenden Besonderheiten an. Dennoch möchte ich auf folgenden Punkt hinweisen. Immerhin hat die HALLESCHE im Beihilfeergänzungstarif BE nun zumindest einen Leistungsbaustein hinsichtlich der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) mit aufgenommen.

So heißt es im Tarif BE der HALLESCHE in der Fassung Februar 2015 Druckstücknummer: PM 87u – 02.15 (Auszug aus dem Bedingungswerk):

 

„Erstattet werden die gemäß Abschnitt III. erstattungsfähigen tariflichen Aufwendungen entsprechend der versicherten Prozentstufe:
– BEa.50, BEb.50, BEc.50 zu 50%
– BEa.70, BEb.70, BEc70 zu 70%
– BEa.80, BEb.80, BEc80 zu 80%

III. Versicherungsleistungen
A) Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind folgende Aufwendungen, jedoch zusammen mit beihilfefähigen Anteilen nicht mehr als 100%:
(…) 
4. Stationäre Heilbehandlung  

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen bei stationärer Heilbehandlung im Krankenhaus, soweit sie die Höchstsätze der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ, siehe Anhang 2) übersteigen. (…)“ Zitat Ende.

Als Ergänzung noch aus dem gleichen Druckstück der sogenannte „Anhang 2“; Zitat:

 

„Anhang 2
Höchstsätze der GOÄ sind derzeit der 3,5fache Satz für persönlich ärztliche Leistungen bzw. der 2,5fache Satz bei medizinisch-technischen Leistungen bzw. der 1,3fache Satz für Leistungen gemäß Abschnitt M (Laborleistungen) sowie nach Ziffer 437 der GOÄ. Höchstsatz der GOZ ist derzeit der 3,5fache Satz.“ Zitat Ende.

 

Diesen Punkt sehe ich positiv. Man beachte allerdings die Formulierung „soweit sie die Höchstsätze der Gebührenordnungen für Ärzte (…) übersteigen“.

Die Hallesche ist mit diesem Leistungspunkt am Markt jedoch nicht alleine. Noch viel seltener findet man im Markt Beihilfeergäzungstarife, die Honorare der GOZ und GOÄ auch für den ambulanten und / oder zahnärztlichen Bereich über den Höchstsatz hinaus versichern. Der Tarif der Hallesche sieht hierfür, wie auch die meisten anderen Tarife am Markt, (leider) keine Leistungen vor.

 

Zahnleistungen im Beihilfeergänzungstarif „BE“

Greifen wir als zweiten Punkt noch den Zahnbereich aus dem Beihilfeergänzungstarif heraus. Im Tarif BE der HALLESCHE in der Fassung Februar 2015 Druckstücknummer steht u.a.: PM 87u – 02.15 (Auszug aus dem Bedingungswerk):

II. Höhe der Erstattung
(…) Erstattet werden die gemäß Abschnitt III. erstattungsfähigen tariflichen Aufwendungen entsprechend der versicherten Prozentstufe:
(…)

III. Versicherungsleistungen
A) Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind folgende Aufwendungen, jedoch zusammen mit beihilfefähigen Anteilen nicht mehr als 100%: (…)

3. Zahntechnische Material- und Laborkosten
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für zahntechnische Material- und Laborkosten bei Zahnersatz – bis zu den in Anhang 1 (Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen) genannten Preisen – zu

60% in Tarifstufe BEa

40% in Tarifstufe BEb

30% inTarifstufe BEc.

Die Höhe der Erstattung erfolgt entsprechend der versicherten Prozentstufe gemäß Abschnitt II.

3.1 Rechnungshöchstbeträge
Es gelten nachstehende erstattungsfähige Rechnungshöchstbeträge, aus denen die Leistung erbracht wird:
insgesamt 

1.000 € im 1. Kalenderjahr,

2.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr,

3.000 € im 1. bis 3. Kalenderjahr,

4.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr,

5.000 € im 1. bis 5. Kalenderjahr,

5.000 € jährlich ab dem 6. Kalenderjahr.

Der jeweilige Höchstbetrag bezieht sich auf die für Behandlungen in den jeweiligen Kalenderjahren anfallenden erstattungsfähigen Aufwendungen. Die Rechnungshöchstbeträge gelten nicht für einen durch Unfall verursachten Versicherungsfall, sofern sich der Unfall nach Vertragsabschluss ereignet hat und durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen wird.

Die tarifliche Leistung für zahntechnische Material- und Laborkosten setzt voraus, dass dem Versicherer vor Behandlungsbeginn, sofern die insgesamt anfallenden Kosten für Zahnersatz voraussichtlich den Rechnungsbetrag von 2.500 € übersteigen, die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme durch einen Heil- und Kostenplan (inklusive des Kostenvoranschlags des zahntechnischen Labors) nachgewiesen ist. Bei Nichtvorlage besteht hinsichtlich der über 2.500 € hinausgehenden erstattungsfähigen Aufwendungen nur Anspruch auf die Hälfte der tariflichen Leistung. Bei Zahnersatz in Form von Implantaten ist die medizinische Notwendigkeit unabhängig von der Höhe des Rechnungsbetrages dem Versicherer vor Behandlungsbeginn immer durch einen Heil- und Kostenplan nachzuweisen. Bei Nichtvorlage erfolgt die Erstattung unabhängig vom Rechnungsbetrag insgesamt zur Hälfte der tariflichen Leistung. „ Zitat Ende.

 

Neben dem „Preis- Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen“ ist insbesondere auf die sogenannte Zahnstaffel, sowie auf die generelle Forderung des Tarifs nach einem Heil- und Kostenplan bei Implantaten schon ab dem 1 Cent hinzuweisen.

Je nach Beihilfeverordnung kann jeweils aus den 3 verfügbaren Beihilfeergänzungstarifen der passende abgeschlossen werden.

…noch einmal zur Klarstellung. Hierbei handelte es sich um Auszüge aus dem Beihilfeergänzungstarif „BE“. Die Inhalte der Haupttarife „CSR“, „CAZ“, „CG“ und „CSD“ sind im Vergleich komplett verschieden. Um die Gesamtleistung des Tarifwerks zu verstehen, muss also neben der Leistung der Beihilfe und den Haupttarifen, auch der Beihilfeergänzungstarif betrachtet werden. Es kann nicht darauf geschlossen werden, dass die Leistungen der Tarife immer gleich seihen, oft ist das Gegenteil der Fall!

Wichtig: In meinem anderen bereits angesprochenen Aritkel zur Annahmepolitik der Hallesche innerhalb der Tarifserie C.Select, habe ich auf die Tatsache hingewiesen, dass der Beihilfeergänzungstarif BE im Zusammenhang mit der Beihilfe in Hessen und Bremen NICHT fortgeführt werden kann. Mehr dazu finden Sie hier…

 

 

Leistungen der Haupttarife / Grundtarife der C.Select-Tarifreihe für Beamte der HALLESCHE Krankenversicherung a.G.

Werfen wir kurz einen Blick in die Leistungsbereiche ambulante Psychotherapie, Honorare für Ärzte, Hilfs- & Heilmittel.

Nochmal zu Erinnerung; der Beihilfeergäzungstarif BE der Hallesche sieht für diese Bereiche. Bis auf die Ausnahme der höchstsatzüberschreitenden Arzthonorare im stationären Bereich, keinerlei Leistungen vor.

Ambulante Psychotherapie

Der Tarif „CAZ“ sieht in seinem Bedingungswerk unter dem Punkt 1.10. eine Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen einer ambulanten Psychotherapie vor. Hierbei sieht der Tarif CAZ für ambulante Psychotherapien keine generelle tarifliche Sitzungszahlbeschränkung oder prozentuale Selbstbehalte vor.

Zu den Behandlern im Bereich der Psychotherapie heißt es u.a. im Teil II der Tarifbedingungen (TB/KK 2013), Zitat:

„§ 4 Umfang der Leistungspflicht (…) II (…)
(2) Abweichend von § 4 (2) MB/KK 2009 wird in Tarifen mit Leistungen für Psychotherapie auch für die Inanspruchnahme von approbierten Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten geleistet. Geleistet wird für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie für Verhaltenstherapie.“ Zitat Ende.

 

Heilmittel

Die Hallesche sieht im Tarif CAZ eine geschlossene Aufzählung von Heilmitteln vor. Im Tarifbedingungswerk heißt es dazu: ZITAT

„1.5 Heilmittel
Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heilmittel: Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Heilgymnastik, Massagen, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Bestrahlungen, Logopädie, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie), Podologie, Geburtsvorbereitung/Schwangerschaftsgymnastik sowie Rückbildungsgymnastik. 

Nach vorheriger schriftlicher Zusage besteht darüber hinaus Versicherungsschutz für Rehabilitationssport/Funktionstraining in Gruppen durch hierfür anerkannte Leistungserbringer. 

Die Aufwendungen sind bis zu den im Heilmittelverzeichnis (Anhang 1) genannten Preisen erstattungsfähig. „ ZITAT Ende.

 

Das sogenannte Heilmittelverzeichnis ist mit Eurohöchstsätzen versehen. Die Frage ist, ob diese heute schon ausreichen und ob diese in Zukunft erhöht werden?

 

Hilfsmittel

Zu den Hilfsmitteln heißt es im Bedingungsteil des Hautptarifs CAZ u.a., Zitat:

1.8 Medizinische Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen)
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel (sächliche und technische Mittel sowie Körperersatzstücke), 


– die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen),

– die zur Therapie und Diagnostik erforderlich sind (z.B. Blutdruckmessgeräte), 

– die zur Lebenserhaltung erforderlich sind (lebenserhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beatmungsgeräte). 

Erstattungsfähig ist ferner die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem Tarif erforderlich ist. 

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und Absätzen von orthopädischen Maßschuhen.“ Zitat Ende.

 

Da es sich hierbei um keine abgeschlossene Aufzählung von erstattungsfähigen Hilfsmitteln handelt, kann man diesen Hilfsmittelkatalog als „offen“ bezeichnen. Gut ist auch, dass neben einer Ausnahme ebenfalls die Wartung, Unterweisung und Reparatur erstattungsfähig sind. Allerdings gibt es im Tarif bzgl. Der Hilfsmittel auch Einschränkungen bzw. Dinge, die NICHT mitversichert sind. Hierzu heißt es im Tarif CAZ; Zitat

Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel,

– deren Kosten die Pflegepflichtversicherung dem Grunde nach zu erstatten hat,


– die dem Fitness-, Wellness- und/oder Entspannungsbereich zuzuordnen sind,


– die Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel des täglichen Lebens sind (z.B. Fieberthermometer, Anti-Allergie-Bettwäsche). „ Zitat Ende.

 

Der Ausschluss von Hilfsmitteln welche durch die Pflegepflichtversicherung dem Grunde nach erstattet werden ist, birgt die Gefahr, dass bei nur teilweisen Erstattung dieser Dinge, der Haupttarif keine Erstattung der verbleibenden Kosten vorsieht, und dadurch Eigenbeteiligungen für den Versicherten entstehen könnten. Weiterhin heißt es im Bedingungswerk des Tarifs CAZ zu den Hilfsmitteln; Zitat:

„Hilfsmittel, die für einen eingrenzbaren Zeitraum benötigt werden, sollen vorrangig mietweise bezogen werden

Generell bietet der Versicherer Unterstützung bei der Auswahl und Anschaffung oder Anmietung des geeigneten Hilfsmittels über den Hilfsmittelservice. Daher wird empfohlen, bei Hilfsmitteln ab einem Rechnungsbetrag von 350 € dem Versicherer vor Bezug des Hilfsmittels die ärztliche Verordnung vorzulegen. „ Zitat Ende.

 

LASIK und Sehhilfen

Die Regelungen zur LASIK-Behandlung und den Sehhilfen werden in den Bedingungen separat geregelt. Unter Punkt 1.7 im Tarif CAZ heißt es; Zitat:

1.7. Sehhilfen und refraktive Chirurgie

– Brillen –Brillengestell bis zu 180 € – oder Kontaktlinsen*.
* Werden anstelle einer medizinisch notwendigen Brille medizinisch nicht notwendige Kontaktlinsen bezogen, so werden die erstattungsfähigen Kosten auf den Betrag begrenzt, der bei Bezug der Brille angefallen wäre. 

– Aufwendungen im Zusammenhang einer Korrektur von Fehlsichtigkeit mittels refraktiver Chirurgie (z.B. LASIK) sind erstattungsfähig.“ Zitat Ende.

 

Zunächst fällt auf, dass die LASIK hier ohne generelle Eurobegrenzung genannt wird. Der Beihilfeergänzungstarif sieht für diese Art der LASIK-Behandlung allerdings keine Leistungen vor. Auch die Leistungen für die anderen Sehhilfen wie Brillen oder Kontaktlinsen sind nicht identisch mit den Regelungen im Beihilfeergänzungstarif…

Honorare für Ärzte

Wird auf eine Limitierung der möglichen Kostenerstattung wahlärztlicher Behandlungen auf die Höchstsätze der GOÄ verzichtet?

Hinsichtlich der Honorare für Ärzte machen die Haupttarife CAZ (Tarif für ambulante Heilbehandlung, Kur- und Rehabehandlung, Zahnärztliche Leistungen) und stationären Tarife wie CG (Tarif für stationäre Heilbehandlung mit Leistungen für Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung) eine Erstattung des jeweils angemessenen Honorars nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in sachlich und rechtlich begründeten Fällen auch über die Höchstsätze hinaus möglich, was m.E. positiv zu bewerten ist. Allerdings gibt es auch hier wieder Ausnahmen, so z.B. bei Behandlungen im Rahmen einer Soziotherapie oder für Heilpraktiker.

Hinsichtlich der Behandlung im Ausland muss man ganz genau auf den Tarifinhalt, und die dort verborgenen Regelungen und Einschränkungen achten. Als Stichworte möchte ich hier beispielsweise nur einmal „Auslandsaufenthalt zum Zwecke der Heilbehandlung“ oder „Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland“ nennen (siehe auch u.a. TB/KK2013 § 1 Absatz 5 und 6 fortfolgende). Dieser Bereich ist allerdings sehr umfangreich zu erläutern, so dass ich das hier nicht näher ausführen möchte.

Nochmals möchte ich zum besseren Verständnis aber daran erinnern, dass der Beihilfeergänzungstarif BE nicht für alle Bereiche der Honorare eine Leistung vorsieht.

 

Besonderheiten der C.Select-Reihe – Anschlussheilbehanldung , Reha, Mutter-Kind-Kuren

Im Bereich der Reha sowie Anschlussheilbehandlung, sowie der Mutter-Kind-Kuren hält die Hallesche in der Tat im Vergleich zum Markt einige interessante Formulierungen parat. Hier lohnt in der Tat ein Blick ins Bedingungswerk.

Es lohnt sich die Ausführungen im Bedingungwerk unter Punkt  „1.20 Kurbehandlung / Rehabilitation“ im Tarif CAZ näher anzusehen. Darin werden insbesondere die Begriffe „Ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, Mutter- Kind bzw. Vater-Kind Kuren sowie Väter- bzw. Müttergenesungskuren“ verwendet, was in vielen anderen Bedingungswerken des Marktes nicht der Fall ist.

Auch der Begriff der „ambulanten und stationären Anschlussheilbehandlung“ wird im allgemeinen Teil der TB/KK2013 u.a. im § 5 (7) genau beschrieben. Hier geht es darum, wann die ansonsten vor Beginn der Anschlussheilbehandlung notwendige schriftliche Leistungszusage des Versicherers entfallen kann.

Insgesamt bietet hier der C.Select der Hallesche verglichen mit dem Markt gute und inovative Ansätze für die Versicherungskundschaft an.

 

FAZIT zum Tarif C.Select

Betrachtet man zunächst nur die Grund- bzw. Haupttarife der C.Selecttarifserie der Hallesche Krankenversicherung a.G., so wird hier in einigen Leistungsbereichen ein vergleichsweise hoher Versicherungsschutz angeboten. Beim Beihilfeergänzungstarif hätte ich mir persönlich als Makler mehr Versicherungsschutz in anderen Bereichen gewünscht. Dennoch sollte jeder Beamter, der vor der Wahl einer PKV steht, sich insbesondere aufgrund den interessanten Formulierungen zum Bereich Reha, Anschlussheilbehandlung sowie Kuren auch das Tarifwerk C.Select der Hallesche näher ansehen.

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