Einträge im PKV Blog. Informationen zu PKV, BU, AV und mehr. Versicherungen für Beamte und Privatpersonen:

Central Krankenversicherung AG schließt einige Tarife für das Neugeschäft und gibt vorläufig prognostizierte BAP bekannt

30.07.2011 Thomas Schösser

Am 28. Juli  erreichte mich eine Email der Central Krankenversicherung, deren Inhalt mich persönlich wenig überrascht hat. Beachtlich fand ich dagegen, die extrem schnelle „Handlung“ der Central auf diverse Vorkommnisse im Bestandsgeschäft, auf die ich gleich näher eingehen werde.

Der Betreff der Email lautete: „Strategische Neuausrichtung der Central – Anträge Vx3x können nur noch bis morgen – Freitag den 29.07.2011 bearbeitet werden“

Was hat das zu bedeuten?

Die Central schließt die sogenannten „ECOline-Tarife“ für das Neugeschäft ab dem 01.08.2011.

Soll heißen die Central Krankenversicherung nimmt von dort ab keine Neugeschäftsanträge für die ECOline-Tarife KE, EKE, KEH, BSS und BSSN mehr an. Aber auch die relativ neuen Tarife der  Vario-Kombination (Vx3xSx) sind davon betroffen.

Ähnlich wie erst vor ein paar Wochen die DKV, so möchte nun auch die Central ihren Vertrieb mehr auf leistungsstärkere Tarife ausrichten, denn von der Schließung sind hauptsächlich sogenannte „Einsteigertarife“ betroffen, die teilweise weniger Leistungsumfang als eine gesetzliche Krankenversicherung bieten.

Warum werden die Tarife geschlossen?

Dazu äußerte sich die Central wie folgt, Zitat:

„[…] Diese unternehmensstrategische Entscheidung ist vor dem Hintergrund der Entwicklungen in der ECOline notwendig. Vor allem die Zunahme der Nichtzahler, hohe Abgangsquoten, aber auch die Leistungsentwicklung in diesem Segment und die niedrige Verweildauer in diesen Tarifen machen die Tarife auf Dauer nicht finanzierbar und belasten die gesamte Versichertengemeinschaft. Wir haben zwar das Ziel erreicht, mit einem preisorientierten Angebot vielen Kunden den Einstieg in die private Vollversicherung zu ermöglichen. Ein späterer Wechsel in höherwertige Tarife, der mit den integrierten Optionsrechten möglich ist und den wir mit den Einstiegstarifen erwartet hatten, wird von unseren preissensitiven ECOline-Kunden jedoch nicht angenommen. […]“

Als ob das nicht genug schlechte Neuigkeiten wären, so informiert die Central jetzt auch noch über mögliche Beitragssteigerungen. Zitat:

„[…] Wir kommunizieren die vorläufige prognostizierte Beitragsanpassung schon zum jetzigen Zeitpunkt. Unsere ersten Hochrechnungen zeigen, dass wir auch im Jahr 2012 deutliche Beitragserhöhungen sowohl im Neugeschäft als auch im Bestand haben werden. Nach dem aktuellen Stand unserer Analysen rechnen wir mit Erhöhungen im zweistelligen Bereich. Im Neugeschäft kann dies eine durchschnittliche Erhöhung von rund 20% für die PLUSline bedeuten sowie eine durchschnittliche Erhöhung von rund 10 % für die TOPline. Dabei können einzelne Tarife um diese Durchschnittswerte streuen. Sobald die neuen Prämien vom Treuhänder bestätigt sind, werden wir Sie informieren.“

Es bleibt also auch für Bestandskunden spannend. Wobei hier auch noch nicht klar ist, wie die Beitragsanpassungen genau ausfallen werden.

Genauso wenig lassen diese eventuell kommenden Beitragserhöhungen irgendwelche langfristigen Prognosen für die zukünftige Beitragsentwicklungen zu. Dafür sind viel zu viel unterschiedliche Faktoren relevant, die eine Beitragsanpassung verhindern oder notwendig machen. Die Zukunft wird es zeigen.

Was soll man als Bestandskunde der Central tun?

So pauschal kann man darauf nicht antworten. Gibt es doch sehr viele denkbare Optionen.

Denjenigen, welche spontan kündigen möchten und den Wechsel hin zu einem anderen PKV-Unternehmen anstreben, möchte ich folgendes sagen. Zunächst gilt, nicht überstürzt handeln. Ein Versichererwechsel ist stets mit Nachteilen verbunden. Als Beispiele wäre hier der Verlust der Altersrückstellungen (je nach Tarifgeneration ganz oder teilweise), die Notwendigkeit einer neuen Gesundheitsprüfung und ein höheres Einstiegsalter bei Eintritt in eine neue PKV zu nennen. Prüfen Sie daher vorher, welche Möglichkeiten Ihnen die Central an die Hand gibt, und ob die Angebote Ihren Wünschen und Bedürfnissen gerecht werden.

Im übrigen wird keiner gezwungen seinen Tarif  zu „verlassen“, auch wenn er für das Neugeschäft geschlossen wurde. Jeder der möchte, kann wie bisher versichert bleiben. Auch hier gilt, nehmen Sie den Tarif und dessen Leistungsinhalte noch einmal ganz genau unter die Lupe und überprüfen Sie, ob er auch heute noch Ihren Anforderungen entspricht.

Eine weitere Alternative wäre  ein Wechsel des Tarifs innerhalb der Central. Sollten Sie das in Betracht ziehen, so überlegen Sie, welchen Versicherungsschutz Sie möchten, und ob ein Tarif der Central Ihnen diesen bieten kann. Lassen Sie sich Angebote unterbreiten und prüfen Sie alle Ihre Möglichkeiten  eines Tarifwechsels innerhalb der Central, sei es per tariflichen Optionsrecht, per Antragsstellung mit verbundener Gesundheitsprüfung oder der Nutzung des § 204 VVG.

Wägen Sie zusammen mit einem Fachmann alle denkbaren Möglichkeiten und deren Vor- sowie Nachteile objektiv gegeneinander ab. So finden Sie den für Sie besten  Weg, egal ob Sie wie bisher versichert bleiben, einen Tarifwechsel innerhalb der Central vornehmen, oder gar den Versicherer wechseln.

Weiterführende Informationen:

Beispiele für Leistungskriterien einer PKV

Kriterienfragebogen für die private Krankenversicherung

Verkaufsstopp des Neugeschäfts für einige Tarife der DKV Deutschen Krankenversicherung AG

27.07.2011 Thomas Schösser

Es ist noch gar nicht so lange her, dass die Deutsche Krankenversicherung AG (DKV) die private Krankheitskostenvoll-Tarifreihe mit dem Namen „BestMed“ herausgebracht hat.

Dabei gibt es unterschiedliche „Leistungsstufen“ von BM1 bis BM5, wobei BM1 für die leistungsschwächste Tarifstufe steht. Die DKV hat nun verkündet den Verkauf einiger preisgünstiger „Einsteigertarife“ für das Neugeschäft zu stoppen.

Welche Tarife der DKV werden wann geschlossen?

Die Tarife BM1, BM2 aus der BestMed-Reihe, als auch der Tarif „SMART/PLU“, und der ehemals über die Victoria Krankenversicherung verkaufte Tarif „ET2“ werden für das Neugeschäft ab 01.01.2012 geschlossen werden. Auch die beiden sogenannten „Osttarife“ BS9 und BS5 werden dann nicht mehr aktiv zum Verkauf angeboten. Sollte Jemand einen dieser Tarife neu abschließen wollen, so ist der letztmögliche Versicherungsbeginn der 01.12.2011 (Quelle: ERGO Fachinformation für den Maklervertrieb KW25 2011).

Warum werden diese Tarif für das Neugeschäft geschlossen?

Die DKV wollte diese Versicherungen, als Möglichkeit zum preisgünstigen Einstieg in die PKV anbieten. Diese Tarife haben vergleichsweise aber nur ein geringes Leistungsspektrum in den Bedingungen hinterlegt, das in einigen Bereichen sogar weniger Leistungsumfang als eine gesetzliche Krankenversicherung bietet.

Die DKV rechnete in der Vergangenheit damit, dass viele in diesen Einsteigertarifen Versicherte, in Tarife mit höherem Leistungsinhalt wechseln würden, was aber seltener der Fall war als ursprünglich angenommen. Aus geschäftspolitischen Gründen wurde daher die Schließung einiger dieser „Elementartarife“ beschlossen. Die DKV möchte damit eine klare Richtung, weg von Tarifen mit wenig Leistung, hin zu leistungsstärkeren Tarifen vorgeben . . . so zumindest die offizielle Stellungsnahme der DKV.

Was bedeutet das, wenn ein Tarif geschlossen wird und was passiert nun mit Personen, die in diesen Tarifen versichert sind?

Die DKV wird die geschlossenen Tarife für das Neugeschäft nicht weiter zum Verkauf anbieten. Für Bestandskunden, die in diesen Tarifen versichert sind, laufen die Verträge weiter wie bisher.

Steigt der Beitrag in geschlossenen Tarifen schneller an?

Es ist nicht automatisch gesagt, dass ein geschlossener Tarif höhere Beitragssteigerungen als ein für das Neugeschäft geöffneter Tarif erfährt. Wie stark die zukünftigen Beitragserhöhungen ausfallen werden, hängt von sehr vielen unterschiedlichen Faktoren ab, wie unter anderem ob der Tarif von vornherein „auskömmlich“ kalkuliert wurde, wie viele Rücklagen vorhanden sind, oder ob im Kollektiv „Entmischungseffekte“ stattfinden werden und so weiter…

In der Historie gab es natürlich negative Beispiele von geschlossenen Tarifen, die starke Beitragssteigerungen erfahren mussten. Doch ob das genauso auch mit den geschlossenen Tarifen der DKV passieren wird, weiß man heute (27.07.2011) noch nicht gewiss, und wird letzten Endes nur die Zukunft zeigen …

Welche Möglichkeiten haben DKV-Kunden, die in einem dieser Tarife versichert sind?

Überprüfen Sie, ob der Versicherungsschutz des Tarifs noch zu Ihren Wünsche und Bedürfnissen passt.  Durchleuchten Sie unter anderem auch die bedingungsgemäßen Leistungsaussagen ganz genau auf deren Inhalt und entscheiden Sie dann, ob Sie in Ihrem jetzigen Vertrag versichert bleiben, oder einen  Tarifwechsel innerhalb der DKV anstreben wollen.

Falls Sie einen Tarifwechsel innerhalb der DKV wünschen, so lassen Sie sich einige Umstellungsangebote unterbreiten. Bestehen Sie auf eine Übersicht aller für Sie denkbaren Tarifmöglichkeiten.

Prüfen Sie, ob Ihre jetzige PKV vertraglich fixierte Optionsrechte zum Wechsel in einen anderen Tarif hinterlegt hat, wie diese genau ausgestaltet sind, und wann Sie diese nutzen können. Achten Sie dabei u.a. auf Fristen, Rahmenbedingungen und grundlegende Voraussetzungen.

Sind keinerlei Optionsrechte ohne die Forderung einer erneuten Gesundheitsprüfung vorhanden, so klären Sie, ob und zu welchen Konditionen (z.B. Risikozuschläge) ein Wechsel mit Gesundheitsprüfung möglich ist. Sollte das auch nicht in Betracht kommen, so checken Sie die gesetzlichen Möglichkeiten des Tarifwechsels nach §204 VVG (Versicherungsvertragsgesetz).

Es wird nicht ausbleiben, dass der ein oder andere in Erwägung zieht die DKV komplett als Krankenversicherer zu verlassen und zu einem anderen PKV-Unternehmen zu wechseln. Tun Sie das nicht unüberlegt und überstürzt.  Überdenken Sie bei Ihrer Suche vor allem die Auswahl der für Sie wichtigen Leistungskriterien. Ein Wechsel des Versicherers bringt natürlich Nachteile, wie z.B. ein höheres Eintrittsalter, je nach Tarifgeneration teilweiser oder kompletter Verlust der Altersrückstellungen und eine erneute Gesundheitsprüfung mit sich. Solch eine Entscheidung sollte daher objektiv, unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile getroffen werden.

Durchleuchten Sie zusammen mit Ihrem Berater alle denkbaren Möglichkeiten und Optionen.

Weiterführende Informationen:

Kriterienfragebogen zur PKV

Beispiele für Auswahlkriterien

Deutscher Ring Krankenversicherungverein a.G. ändert zum 01.07.2011 Bedingungen

23.07.2011 Thomas Schösser

Versicherungsbedingungen regeln welche Kosten, wie genau vom Versicherungsvertrag erstattungsfähig sind. So gibt es auch bei jeder privaten Krankenversicherung (PKV), Vertragsgrundlagen, welche beschreiben, welche Krankheitskosten bedingungsgemäß, wie genau versichert, oder nicht versichert sind.

Nun haben seit Anfang diesen Jahres bereits manche privaten Krankenversicherer ihre Bedingungen  „neu aufgelegt“. So beispielsweise die Barmenia oder Hallesche.

Am 01. Juli 2011 zog nun auch der Deutsche Ring nach und verbesserte einige seiner Bedingungsaussagen. Im wesentlichen handelt es sich hierbei um „Klarstellungen“, die laut Aussage des Deutschen Rings „die bisherige Erstattungspraxis deutlicher darstellen“.

In diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute anhand einiger Bedingungsauszüge, die aus meiner Sicht wichtigsten Veränderungen der vom 01.07.2011 geltenden neuen Bedingungen der Deutschen Ring Krankenversicherung a.G.   mit der Druckstücknummer DRK 1704 07.11 aus den Bereichen Hilfsmittel, künstliche Ernährung, Terroranschläge und Krankenhausambulanzen.

In den bisherigen Bedingungen vor dem 01.07.2011 war der Begriff  der sogenannten Krankenhausambulanzen nicht ausdrücklich genannt. Die neuen „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung der Ring-Schutz-Tarife“ ändern dies, und ergänzen nun § 4 Nr. 11 wie folgt (Auszug aus den Bedingungen Druckstück DRK 1704 07.11):

„[…] Darüber hinaus werden die Kosten für ärztliche Untersuchungen in Krankenhausambulanzen im tariflichen Umfang erstattet, sofern ein Tarif Versicherungsschutz für ambulante Leistungen vorsieht. […]“

Auch wurden die Leistungen für Mittel und Präperate zur künstliche Ernährung in den neuen Bedingungen erweitert. So hieß es bisher in den alten Bedingungen – Stand 01.01.2010 (Druckstück DRK 1704 01.10) dazu in § 4 Nr. 13 u.a.:

„Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, kosmetische und hygienische Mittel gelten nicht als Arzneimittel. Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (enterale Ernährung) sind erstattungsfähig.“

Im neuen allgemeinen Bedingungswerk (Teil II) wird nun auch die sogenannte parenterale Ernährung wie folgt zusätzlich erwähnt (Auszug aus dem Druckstück DRK 1704 07.11):

„[…]Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (parenterale und enterale Ernährung) werden im tariflichen Umfang erstattet.“

Allerdings fällt hier auf, dass zur Klarstellung nun auch der Passus „im tariflichen Umfang“ eingefügt wurde. Eigentlich selbstverständlich, dass auch der Tarif auf dessen Leistungsinhalt untersucht werden muss. Nebenbei bemerkt gilt generell bei jedem privaten Krankenversicherungsvertrag: Wer den Leistungsumfang einer PKV erfassen will, muss eben nicht nur den Tarif oder die Allgemeinen Bedingungen lesen, sondern eben das ganze Bedingungswerk in seiner Gesamtheit analysieren.

Ein weitere Ergänzung wurde zum Bereich der Terrorereignisse vorgenommen. Warum ist das wichtig? In den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 heißt es in § 5 unter anderem:

„§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

1 Keine Leistungspflicht besteht

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht […] und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;[…]“

Immerhin hatte der Deutsche Ring auch schon in den älteren allgemeinen Bedingungen im Teil II (Druckstück DRK 1704 01.10) dazu unter anderem folgendes ergänzt und somit den Ausschluss relativiert:

„Nr. 19
Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert ist.[…]“

Terroranschläge wurden bei der Relativierung des MB/KK-Ausschlusses bisher aber nicht explizit genannt. Deshalb hat der Deutsche Ring im neuen Bedingungswerk ab 01.07.2011 (DRK 1704 07.11) nun folgende Passage zusätzlich eingefügt:

„Nr. 20
Terroristische Anschläge zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Absatz 1 Buchstabe a MB/KK 2009.“

Zu guter letzte werfen wir noch einen Blick auf einen Teil der Hilfsmitteldefinition. Bei einigen Tarifen, wie z.B. im Tarif „Comfort+“ oder „Esprit“ war, neben den unterschiedlichen Aufzählungen der Hilfsmittel und teilweise anderweitigen Eingrenzungen u.a. auch im Zusammenhang mit der vom Deutschen Ring geforderten vorherigen schriftlichen Leistungszusage folgende Passage hinterlegt. Auszug aus dem Tarif „Comfort+“ Druckstück DRK 1849 01.11:

„[…]* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden höchstens die Kosten übernommen, die im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.„

Der Deutsche Ring veränderte diese Bedingungsdefinition vom 01.07.2011 wie folgt (Auszug aus dem Bedingungen des Tarifs „Comfort+“ Druckstück DRK 1849 07.11):

„[…]* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden die Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.“

Natürlich sollte auch trotz der neuen Definition vor der Anschaffung eines Hilfsmittels die Leistungszusage des Dt. Rings eingeholt werden, da der Versicherer, Hilfsmittel oftmals über Rahmenverträge wesentlich günstiger beschaffen kann.

Gelten die Änderungen nun auch für Bestandskunden?

Der Deutsche Ring schreibt hierzu in einer Email, Zitat:

„Alle Änderungen sind nicht materiell und wirken sich nicht auf die Kalkulation der betroffenen Tarife aus, so dass auch der juristische Treuhänder zu den Änderungen seine Zustimmung erteilt hat. Damit gelten die geänderten Bedingungen sowohl für das Neugeschäft als auch für den Bestand.“

Weiterführende Informationen:

Beispiele für Auswahlkriterien einer PKV

Kriterienfragebogen zur PKV

Hinweis: Die obigen Bedingungstexte wurden nur auszugsweise zitiert. Um aber den  Versicherungsumfang zu erfassen, muss das gesamte  Bedingungswerk betrachtet werden. Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.

BLOG-Serie über Kriterienfragebogen – Thema ambulante Psychotherapie

14.07.2011 Thomas Schösser

In meinen letzten beiden BLOG-Artikeln, in denen ich näher auf die Punkte meines Kriterienfragebogens zur PKV einging, wurden die Bereiche Hilfsmittel und Heilmittel näher erläutert.

Heute zeige ich Ihnen anhand einiger Bedingungsbeispiele, welche unterschiedlichen Leistungen für ambulante Psychotherapie bei einer privaten Krankenversicherung unter anderem vertraglich hinterlegt sein können.

Dazu noch ein kurzer allgemeiner Hinweis. Die Versicherer teilen in der Regel die Psychotherapie in zwei übergeordnete Bereiche ein. Zum einen die Psychotherapie mit stationärem Aufenthalt im Krankenhaus (stationäre Psychotherapie), und zum anderen die ambulante Psychotherapie, sprich die nicht stationäre Behandlung z.B. in einer Praxis.

In diesem BLOG-Beitrag werde ich lediglich auf den ambulanten Teil der Psychotherapie eingehen. Den stationären Bereich, sowie das Thema der versicherten Behandler werde ich in einem weiteren Beitrag separat beleuchten.

Eine langjährige Psychotherapie kann hohe Kosten verursachen. Das wissen auch die privaten Krankenversicherer. Deshalb wird von den Versicherern oftmals, gerade im psychotherapeutischen Bereich, die „medizinische Notwendigkeit“ sehr genau überprüft. Diese ist  in jedem PKV-Vertrag eine notwendige Voraussetzung für die bedingungsgemäße Kostenerstattung der psychotherapeutischen Behandlungen durch den Versicherer.

Darüber hinaus sehen viele Tarife keine 100%tige Erstattung der Kosten für eine ambulante Psychotherapie vor, sondern begrenzen in den Versicherungsbedingungen die Kostenerstattung. Vom z.B. kompletten Leistungsausschluss der ambulanten Psychotherapie, zu Eingrenzungen der Therapieverfahren, Begrenzung auf bestimmte Behandler, einer zwingend vertraglich vorgeschriebenen vorherigen Leistungszusage des Versicherers, Beschränkung der Honorarhöhen, Sitzungszahl-, Euro- oder prozentualen Begrenzungen bis hin zu weiteren Leistungseinschränkungen ist alles möglich.

Als erstes Beispiel nehmen wir nun einen Auszug des Bedingungswerks des Tarifs „VollMed Tarif M4 – Tarifvariante BR4″ der DKV Deutsche Krankenversicherung AG. Zum Bereich ambulante Psychotherapie findet man zu diesem Tarif  in den „Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Teil III“ unter anderem folgende Aussage. Zitat aus dem Druckstück mit der Nummer 51005416 B 257 (3.10) BDK70763 0178116019 841930250 :

„2. Aufwendungen einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung
Erstattungsfähig sind im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Aufwendungen für:
[…]
Ambulante Psychotherapie zu 80 %
Erstattungsfähig sind bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr. […]“

Sehen wir uns die bedingungsgemäße Erstattung des Tarifs „VollMed Tarif M4 -Tarifvariante BR4“ einmal anhand eines Beispiels näher an. Muss z.B. ein Versicherter auf Grund einer Erkrankung 50 psychotherapeutische Sitzungen pro Jahr in Anspruch nehmen, und gehen wir in diesem Beispiel nur einmal von fiktiven Kosten von EUR 100,- pro Sitzung aus, so würden hier Aufwendungen in Höhe von EUR 5.000,- pro Jahr für die ambulante Psychotherapie entstehen. Der Tarif im obigen Beispiel würde laut Bedingungen bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr zu 80% erstatten, sprich in unserem Beispiel EUR 2.400,-. Die restlichen Kosten aus unserem Beispiel (EUR 2.600,- pro Kalenderjahr), müssten vom Versicherten demnach selbst getragen werden.

Neben dieser Bedingungsregelung gibt es noch viele weitere Varianten. Ein weiteres Beispiel wäre die prozentuale Begrenzung, ohne  Sitzungszahlbeschränkung. Hierzu ein Beispiel anhand des Tarifs VITAL-N der AXA Krankenversicherung AG. Auszug aus den Bedingungen (Teil III Krankheitskostentarif) des Tarifs VITAL N, Druckstücknummer VG526 – Stand 01/2010:

„A Leistungen des Versicherers
(1) Ambulante Behandlung
[…]
Für ambulante Psychotherapie werden erstattungsfähige Aufwendungen je Versicherungsfall zu

100% für die 1. bis zur 30. Sitzung

80% für die 31. bis zur 60. Sitzung

70% ab der 61. Sitzung

erstattet. […]“

Man beachte bei dieser Bedingungsaussage das Wort „Versicherungsfall“. Hier muss man in Betracht ziehen, dass ein Versicherungsfall auch wesentlich länger als ein Kalenderjahr andauern kann.

Anhand der beiden Bedingungsaussagen zur Psychotherapie erkennt man schnell, wie facettenreich die Unterschiede alleine in diesem kleinen Teilsegment der PKV sein können. Wie bereits erwähnt gibt es neben den beiden zitierten, noch weitere Bedingungsdefinitionen, die teilweise wiederum ganz anders ausgestaltet sind.

Legen Sie fest, welche Leistungen Ihre PKV für den Bereich der Psychotherapie vorsehen soll, und suchen Sie zusammen mit Ihrem spezialisierten Vermittler nach der für Sie passenden Bedingungsdefinition.  Achten Sie dabei auch auf die Ausgestaltung der Einschränkungen der Leistungspflicht, also die Ausschlüsse im Vertragswerk, beispielsweise bei Entziehungsmaßnahmen oder nicht versicherte Behandler.

Weiterführende Informationen:

Link zum PKV-Kriterienfragebogen

Link zu weiteren Auswahlkriterien

Hinweis: Die obigen Ausschnitte der Versicherungsbedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Eine vollständige Betrachtung des Leistungsumfangs ist nur bei Ansicht der gesamten Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers möglich.  Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.

Neue Bedingungen der Condor Lebensversicherung-AG für die Comfort-BUZ ab 01.07.2011

08.07.2011 Thomas Schösser

Zum 01. Juli 2011 hat die Condor Lebensversicherungs-AG für ihre Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „Comfort-BUZ“ ein neues Bedingungswerk herausgegeben. Hier wurden gegenüber dem bisherigen Bedingungswerk einige Klarstellungen und Verbesserungen vorgenommen.

Nun bietet die Condor (Stand 08.07.2011) keine „selbständige“ Berufsunfähigkeitsversicherung an, sondern lässt diese lediglich in Kombination mit z.B. einer Risikolebensversicherung zu. An sich kein Grund die Comfort-BUZ der Condor grundsätzlich „abzuschreiben“, denn ein wesentlicher Teil worauf es bei jeder BU ankommt, ist nach wie vor die Ausgestaltung des „Kleingedruckten“. UPDATE vom 14.05.2014: Die Condor bietet nun zwischenzeitlich auch eine selbständige BU ohne Risikolebensversicherung als Hauptversicherung an.

In diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute anhand einiger Bedingungsauszüge, die aus meiner Sicht wichtigsten Änderungen und Klarstellungen aus den Bereichen „Leistung bei Arbeitsunfähigkeit“, „Umorgansisationsklausel“ sowie „Einstufung von Schüler, Studenten, Hausmänner /-frauen“. Zu beachten ist allerdings, dass die Bedingungsänderungen nicht für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) zu einer Basis-Rentenversicherung gelten. Hierfür legt die Condor andere BUZ-Bedingungen zugrunde.

Grundlage für diesen Blogbeitrag sind die Bedingungen mit den Bezeichnungen „Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG R4J Stand 06/2010 (1.1)„, sowie die „Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG R4J Stand 07/2011 (1.2)“

Im bisherigen Bedingungswerk (R4J Stand 06/2010 (1.1)) war nicht klar definiert, ob die Tätigkeit von Schüler, Studenten, Azubis sowie Hausfrauen / -männern seitens der Condor als Beruf angesehen wird oder nicht. Andere Versicherer haben diesen Punkt schon längst in ihren Vertragswerken klar geregelt. Die Condor-Lebensversicherungs AG zieht jetzt nach und schreibt in § 2 Ihrer neuen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „Comfort“ (R4J Stand 07/2011 (1.2.)) folgendes:


„Berufsunfähigkeit weiterer Berufsgruppen
(4) Die Tätigkeiten von Schülern, Auszubildenden, Studenten und Hausfrauen/Hausmännern sehen wir als Beruf an.“

Änderungen gibt es auch hinsichtlich der sogennanten Umorganisationsklausel. In den alten Bedingungen der Comfort-BUZ (R4J Stand 06/2010 (1.1)) hieß es dazu im § 2 unter anderem:

 

„Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen
(2) Bei Selbständigen, Freiberuflern und mitarbeitenden Betriebsinhabern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte.

Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn […]“

 

Diese Definition wurde im § 2 des neuen Bedingungswerks der Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2.)) klarer definiert und lautet nun , Zitat:

„Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen und beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführern
 (2) Bei Selbständigen und beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte. Ein Gesellschafter-Geschäftsführer gilt als beherrschend, wenn er mindestens 50 % der Stimmrechte der Gesellschaft hält. Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn […]“

Die Aufzählung der Freiberufler wurde nunmehr weggelassen.  Außerdem wurde im neuen Bedingungswerk nun der Begriff des mitarbeitenden Betriebsinhabers durch den beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführer ausgetauscht. Zur Umorganisation wurde zusätzlich folgender neuer Passus eingefügt. Zitat aus den Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2)) § 2 (2):


„[…] Ist eine Umorganisation nach den dargestellten Kriterien nicht zumutbar und läge daher Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen vor, haben Sie einen Anspruch auf einen Zuschuss zu eventuellen Anschaffungs- oder Fortbildungskosten in Höhe einer vereinbarten Jahresrente, wenn durch die Anschaffung oder Fortbildung eine zumutbare Umorganisation erreicht und eine Berufsunfähigkeit damit abgewendet werden kann. Die Inanspruchnahme dieser einmaligen Leistung ist freiwillig und wir können daher die Inanspruchnahme der Leistung von Ihnen nicht verlangen. Bleiben Sie nach Inanspruchnahme der einmaligen Leistung dennoch berufsunfähig, entsteht der Anspruch auf Zahlung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente frühestens ein Jahr nach dem Zeitpunkt, zu dem die Berufsunfähigkeit ohne die Auszahlung des Zuschusses eingetreten wäre.“

Hier wird also z.B. einem Selbständigen durch eine Finanzspritze eventuell die Möglichkeit gegeben eine Umorganisation einzuleiten, die er aus finanziellen Gründen vielleicht sonst nie  hätte durchführen können. Dadurch kann gegebenenfalls eine Berufsunfähigkeit abgewendet werden. Natürlich ist dieses Angebot von der Condor nicht ganz uneigennützig, wird dadurch eine langjährige Zahlung einer BU-Rente gegebenenfalls nicht mehr notwendig. Gerade aber für den Selbständigen, welcher durch die Inanspruchnahme der Berufsunfähigkeitsrente eine radikale Einkommenseinbusse verzeichnen müsste (z.B. weil die Rentenhöhe unter seinem Einkommen liegen würde), kann das Abrufen dieser Leistung u.U. je nach Einzelfall sinnvoll sein.

Ein weiterer in meinen Augen sehr wichtig Punkt geht auf das Thema Leistung bei Arbeitsunfähigkeit ein. Hier wirbt die Condor bereits seit Jahren mit einer besonderen Klausel. In den alten Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ (R4J Stand 06/2010 (1.1)) steht dazu u.a.:


„§1 […] (7) Arbeitsunfähigkeit: Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe unten Absatz 10 – , wenn eine Berufsunfähigkeit ärztlich noch nicht festgestellt werden kann und zunächst nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit vorliegt, die mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 2 Absatz 7) […]“

und weiterhin heißt es dann in §2 der Comfort-BUZ-Bedingungen (R4J Stand 06/2010 (1.1)):

„Arbeitsunfähigkeit
(7) Die Berufsunfähigkeit unterscheidet sich von der Arbeitsunfähigkeit dadurch, dass bei Berufsunfähigkeit ein Dauerzustand vorliegt, der voraussichtlich mindestens 6 Monate anhalten wird, während die Arbeitsunfähigkeit nur vorübergehend ist und eine Besserung erwarten lässt. Wir leisten jedoch auch von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 1 Absatz 7).“

Über diese Klausel, die auch „gelbe Schein-Regelung“ genannt  wird, wurde  in der Fachwelt teilweise heftig diskutiert. Gibt es doch einige „schwammige“ Formulierungen. Was ist ein „Dauerzustand“? Was wird hier unter „vorübergehend“ und  „Besserung“ genau verstanden?

Auch war bisher nicht klar geregelt, was eigentlich mit der Leistung passiert, wenn der Versicherte während der Arbeitsunfähigkeit wieder versucht seine  Arbeit aufzunehmen. Vor allem, da im § 7 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ folgender Passus zu finden ist:

„(4) Leisten wir aufgrund einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit, die mindestens 6 Monate andauert […], dann entfallen mit dem Fortfall der Arbeitsunfähigkeit die Leistungen, ohne dass es der Nachprüfung nach Absatz 1 und 2 bzw. der Frist nach Absatz 3 bedarf. Die Fortführung der Leistungen aufgrund des Nachweises einer bestehenden Berufsunfähigkeit bleibt davon unberührt.“

Im neuen Bedingungswerk wurden diese Punkte nun klarer definiert. Hierzu widerrum ein Auszug aus den neuen Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2)) §2:

 

„Arbeitsunfähigkeit

(8) Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe §1 Absatz 10 – rückwirkend von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 1 Absatz 7). Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person auf Grund von Krankheit, die ärztlich nachzuweisen ist, Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausführen kann. […]“

 

Somit wurde eine detailliertere Formulierung, was die Condor unter Arbeitsunfähigkeit versteht hinterlegt. Zu den Themen der Arbeitsversuche und ob dadurch die Leistung verwehrt wird heißt es in den neuen Bedingungen (R4J Stand 07/2011 (1.2)):

„[…] Vorübergehende Arbeitsversuche zur Erprobung der möglicherweise wieder erlangten Arbeitsfähigkeit stellen keine Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit dar, sofern diese einen Arbeitsversuch im Sinne des § 74 SGB V (Stufenweise Wiedereingliederung mit Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit) darstellen. Ein Anspruch auf die vereinbarten Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit besteht auch dann, wenn eine Berufsunfähigkeit endgültig nicht festgestellt werden kann. Die vereinbarte Leistung wird dann solange erbracht, wie die Arbeitsunfähigkeit vorliegt (vergleiche § 7 Absatz 4). Erkennen wir unsere Leistungspflicht aufgrund vorliegender Berufsunfähigkeit an, so endet die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit und die vereinbarten Leistungen werden aufgrund der bestehenden Berufsunfähigkeit fortgesetzt.“

Hier also nun auch eine klarere Definition wann und auf welcher Grundlage geleistet wird.

Zusätzlich gibt es in den Bedingungen zu den bereits genannten Passagen auch Veränderungen im Bereich der Nachversicherung, sprich der nachträglichen Erhöhung der versicherten BU-Rente…

Sie sehen, dass gerade in der Berufsunfähigkeitsversicherung ein paar Worte mehr oder weniger  viel bewirken können. Nun gibt es aber weitaus mehr Kriterien die bei einer BU noch beachtet werden können und meines Erachtens auch sollten. Dazu gehören unter anderem die Regelungen zu befristeten Anerkenntnissen, der konkreten und abstrakten Verweisung, zum Verfahren der Nachprüfung, der Arztanordnungsklausel, zu den versicherten Ereignissen, der Ausschlüsse, bei Ausscheiden aus dem Berufsleben und viele weitere mehr…

Wenn Sie bereits BU-Kunde der Condor Lebensversicherungs-AG sind und wissen möchten, welche Versicherungsbedingungen Ihrem Vertrag nun zu Grunde liegen, dann wenden Sie sich entweder direkt, mit Bitte um schriftliche Antwort, an die Condor, oder an Ihren Versicherungsvermittler.

Hinweis: Die Bedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Alle Angaben nach besten Wissen aber ohne Gewähr.

Beitragsgarantien privater Krankenversicherer – Was hat das zu bedeuten? – Sind Beitragsgarantien ein Argument für einen Tarif?

01.07.2011 Thomas Schösser

Bei der Vermittlung privater Krankenversicherungen wird allzu oft mit dem Ausdruck „beitragsstabiler Tarif„ geworben. Heißt „beitragsstabil“, dass der Tarif nie eine Beitragserhöhung erfahren wird?

Jeder Tarifbeitrag einer privaten Krankenversicherung (PKV) muss zur Vermeidung finanzieller Engpässe früher oder später einmal erhöht werden. Gründe für Beitragserhöhungen können zum Beispiel die allgemein steigenden Gesundheitskosten, beitragsrelevante Gesetzesänderungen oder die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung sein.

Die Frage ist also nicht ob Beitragserhöhungen bei einem Tarif stattfinden werden, sondern wie stark bzw. schwach diese zukünftig ausfallen.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) gehören Beitragsanpassungen zum normalen „Geschäftsbetrieb“, da die vertraglich garantierten Leistungen eines privaten Krankenversicherungstarifs von Seiten des PKV-Unternehmens auch in Zukunft weiterhin finanzierbar bleiben müssen.

Daher  überprüfen die privaten Krankenversicherer regelmäßig, ob die Beiträge ihrer PKV-Tarife angepasst werden müssen oder nicht. Ein unabhängiger Treuhänder muss daraufhin dem Ergebnis des Versicherers zustimmen. Das dafür notwendige Prüfungsverfahren wird dabei nicht willkürlich, sondern auf Grundlage gesetzlicher Regelungen, wie u.a. der Kalkulationsverordnung oder dem VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz) durchgeführt.

Was sind nun aber Beitragsgarantien privater Krankenversicherer?

Einige private Krankenversicherer, wie z.B. die Barmenia, RuV, Hallesche oder AXA werben im Jahr 2011 mit sogenannten „Beitragsgarantien“ und nutzen diese als Marketinginstrument. Hierbei sichert der Versicherer zu, dass einige seiner Tarife für bestimmte Personengruppen, bis zu einem festgelegten Zeitpunkt,  unter gewissen Voraussetzungen keine Beitragserhöhungen erfahren werden.

Was allerdings nach Ablauf des „Garantiezeitraums“  passiert, bleibt ungewiss. Die Gewähr eines Versicherer, welche die Beitragsstabilität eines Tarifs sichert, ist eben nur zeitlich begrenzt. Hinzu kommt, dass gesetzliche Änderungen dennoch zu einer „außerplanmäßigen“ Beitragserhöhung führen können.

Soll man nun einen private Krankenversicherungstarif mit oder ohne Beitragsgarantie abschließen?

Da man davon ausgehen muss, dass ein privater Krankenversicherungsvertrag für die Dauer  des restlichen Lebens bestehen wird, ist der Zeitraum einer Beitragsgarantie des Versicherers für ein oder zwei Jahre im Verhältnis verschwindend gering. Demnach kann eine ausgesprochene Beitragsgarantie kein übergeordnetes Auswahlkriterium für eine PKV sein.

Natürlich spielt die Entwicklung des Beitrags einer privaten Krankenversicherung langfristig eine entscheidende Rolle. Die Prämie soll im Alter ja auch finanzierbar bleiben. Kurzfristige Beitragsgarantien eines Versicherers  lassen jedoch keinerlei langfristige Zukunftsprognosen zu. Viel wichtiger sind hingegen die im Vertragswerk hinterlegten Versicherungsleistungen eines Tarifs, welche von Seiten des Versicherers lebenslang garantiert werden.

Hier unterscheiden sich Tarife teilweise elementar voneinander. Da Verschlechterungen des Gesundheitszustandes eine nachträgliche Verbesserung des Versicherungsschutzes unter Umständen unmöglich machen können, ist die Auswahl des Tarifs anhand des Versicherungsschutzes von grundlegender Bedeutung.

Sprechen Sie mit Ihrem spezialisierten PKV-Makler also nicht nur über den zur Zeit gültigen Beitrag und die ausgesprochenen Beitragsgarantien der PKV, sondern vor allem über die Leistungsinhalte welche Ihnen ein Leben lang vom Versicherer vertraglich garantiert werden.

Weiterführende Informationen:

Auswahlkriterien zur privaten Krankenversicherung

Weitere Informationen finden Sie auch in meinem Leitfaden zur PKV im gratis Downloadbereich.

Erläuterungen zum PKV-Kriterienfragebogen – Thema Heilmittel

10.06.2011 Thomas Schösser

Wie bereits im BLOG-Beitrag zum Thema Hilfsmittel beschrieben, sind im Kleingedruckten der privaten Krankenversicherungen (PKV), die Bereiche Arznei-, Hilfs- und Heilmittel getrennt voneinander geregelt, und je nach Tarif unterschiedlich versichert.

Da mein Kriterienfragebogen zum Thema PKV, den Sie im Downloadbereich kostenlos herunterladen können,  u.a. auch auf das Thema Heilmittel eingeht, setze ich heute meine BLOG-Serie mit diesem Gebiet fort.

Was sind eigentlich Heilmittel?

Heilmittel sind zum Beispiel:

  • Krankengymnastik
  • Massagen
  • Physikalische Therapie
  • Ergotherapie, oft auch Beschäftigungstherapie genannt
  • Logopädie
  • Podologie
  • medizinische Bäder
  • Inhalationen
  • Lichttherapie

…und so weiter…

Diese Behandlungen werden in der Regel zwar von einem Arzt verordnet, die Behandlung aber sehr oft nicht von demselbigen, sondern von Angehörigen der Heilhilfsberufe wie z.B. Logopäden, Physiotherapeuten,  Ergotherapeuten usw. durchgeführt.

Von den vielen privaten Krankenversicherungstarifen gibt es Einige, die nur Heilmittelbehandlung von Ärzten erstatten…auf das Thema der versicherten Behandler werde ich aber in diesem Artikel nicht näher eingehen, sondern in einem anderen BLOG-Beitrag meiner Serie mehr darüber schreiben.

Beispielsweise gerade bei Schlaganfallpatienten oder Kindern mit starken  krankhaften Entwicklungsverzögerungen können die Kosten für ambulante Heilmittel, wie z.B. Logopädie oder Ergotherapie, sehr hoch ausfallen, da die Behandlung teilweise über Jahre andauern kann.

Was leistet die private Krankenversicherung für Heilmittel ?

Diese Frage muss zu jedem einzelnen privaten Krankenversicherungs-Tarif separat beantwortet werden. Eine pauschale Antwort gibt es dafür nicht, da die Versicherer in ihren zahlreichen Bedingungswerken verschiedenste Erstattungsregelungen für Heilmittel vorsehen.

Neben Tarifen, die eine vollumfängliche Kostenerstattung für Heilmittelbehandlungen vorsehen, gibt es auch sehr viele Tarife, welche in ihren Bedingungen Einschränkungen, Limitierungen, Ausschlüsse usw. vorsehen. Zu beachten ist, wie Heilmittelbehandlungen bedingungsgemäß genau definiert sind. Meistens haben die privaten Krankenversicherer in Ihren Vertragswerken eine Auflistung der versicherten Heilmittel verankert.

Auszüge von zwei solcher Bedingungsdefinitionen zeige ich nun beispielhaft auf.

Nehmen wir als erstes den Tarif „NK“ der Hallesche Krankenversicherung a.G. ausschnittsweise unter die Lupe. Zum Thema Heilmittel heißt es dazu in den Bedingungen des Tarifs unter anderem: (Quelle Bedingungen des Tarifs NK – Fassung Januar 2011 Druckstücknummer PM 19 – 09.10)

 

„1. Ambulante Heilbehandlung

[…]

1.4 Heilmittel

Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heilmittel:

Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Heilgymnastik, Massagen, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Bestrahlungen, Logopädie, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie).

Die bis zu den im Heilmittelverzeichnis (Anhang 1) genannten Preisen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80% erstattet.„

 

Der Tarif NK bezieht sich hier auf ein Heilmittelverzeichnis, welches Höchstbeträge in EURO für diverse Behandlungen vorsieht. Zusätzlich kommt noch die prozentuale Begrenzung hinzu.

Hier noch ein anderes Bedingungsbeispiel anhand eines Auszugs der Bedingungen des Tarifs „easyflex comfortPlus“ der Barmenia Krankenversicherung. Quelle: Druckstücknummer K 4499 0111 DT – Stand 01.01.2011:

 

„ […]f) Heilmittel

Erstattungsfähig sind medizinische Bäder, Massagen, Inhalationen sowie Licht-, Wärme- und sonstige physikalische sowie logopädische, ergotherapeutische und podologische Behandlungen. Außerdem sind bei einer Schwangerschaft Geburtsvorbereitungskurse bzw. Schwangerschaftsgymnastik sowie nach der Entbindung Rückbildungsgymnastik erstattungsfähig. Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (z. B. Physiotherapeuten) verabreicht, sind die Gebühren bis zum 1,1-fachen der vom Bundesminister des Innern festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig.

Die Erstattung beträgt……………………………90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.“

 

Neben der prozentualen Begrenzung, also auch ein Bezug auf die beihilfefähigen Höchstbeträge. Wie man sieht unterscheiden sich die beiden Tarife auch in der Aufzählung der Heilmittel.

Hier noch einmal einige Punkte worauf Sie beim Thema Heilmittel achten sollten (keine abschließende Aufzählung):

  • Wie sind Heilmittel im Bedingungswerk genau definiert? Welche Heilmittel sind in den Bedingungen genannt?
  • Welche Behandler sind versichert?
  • Gibt es Eurobegrenzungen, z.B. maximal € 2.000,- pro Jahr?
  • Wird auf  ein Heilmittelverzeichnis etc. Bezug genommen und wie ist dieses genau ausgestaltet?
  • Ist ein Bezug auf die Erstattung der Beihilfe gegeben und wie ist dieser ausgestaltet?
  • Werden Heilmittel im Bedingungswerk explizit ausgeschlossen?
  • Wie viel Prozent der Kosten werden erstattet?

…und so weiter…

Sprechen Sie mit Ihrem spezialisierten Berater neben den vielen weiteren Bereichen der privaten Krankenversicherung auch über dieses Thema, damit Sie dass für Sie persönlich passendste Vertragswerk finden.

Erläuterungen zu meinem PKV-Kriterienfragebogen – Thema Hilfsmittel

21.05.2011 Thomas Schösser

In meinem Kriterienbogen, finden Sie neben vielen anderen Bereichen, auch das Hilfsmittelthema wieder. Wie angekündigt starte ich heute mit der BLOG-Serie, welche auf  den Inhalt meines Kriterienbogens zur privten Krankenversicherung eingeht.

Den ersten Beitrag widme ich heute dem Bereich der „Hilfsmittel.“

Was sind eigentlich Hilfsmittel?

Einfach ausgedrückt sind medizinische Hilfsmittel dafür gedacht Erkrankungen  zu lindern oder zu bessern.

Das bekannteste aller Hilfsmittel ist wohl die Brille. Weitere Beispiele wären der Krankenfahrstuhl, Rollstühle, der Blindenhund, Insulinpumpen, Blutzuckermessgeräte, Blutdruckmessgeräte, Ernährungspumpen, Sauerstoffgeräte, Atemüberwachungsmonitore, Prothesen, Orthesen, Epithesen usw. Diese Auflistung könnte man noch um viele weitere Dinge ergänzen.

Oft werden Hilfsmittel mit Arznei- oder Heilmittel verwechselt. Diese werden allerdings in den Bedingungen der privaten Krankenversicherung (PKV) separat genannt und definiert.

Welche Hilfsmittel werden von der PKV erstattet?

Diese Frage kann man so pauschal nicht beantworten, denn jeder Versicherer sieht je nach Tarif unterschiedliche Erstattungen / Leistungen für Hilfsmittel vor.

In den unterschiedlichen Vertragswerken privater Krankenversicherungen sind sogenannte „Hilfsmittelkataloge“ hinterlegt. Diese regeln, welche Hilfsmittel (wenn medizinisch notwendig)  wie genau versichert sind.  Hierunter unterscheiden die Versicherer zunächst zwischen sogenannten „offenen“ und „geschlossenen“ Hilfsmittelkatalogen.

Von einem „offenen Hilfsmittelkatalog“ spricht man, wenn die Versicherungsbedingungen keinerlei abgeschlossene Aufzählung von Hilfsmitteln verwenden, sondern allgemein alle Hilfsmittel, sofern medizinische notwendig und von der Schulmedizin überwiegend anerkannt, mitversichert sind. Bei einer „guten“ offenen Hilfsmittelformulierung sind also auch zukünftige Hilfsmittel mitversichert.

Im Jahr 1960 gab es beispielsweise noch keine Insulinpumpen. Heute allerdings steht die Insulinpumpentherapie aufgrund des medizinischen Fortschritts zur Verfügung. Wer weiß, welche Hilfsmittel es in 20 Jahren geben wird, von denen wir heute noch gar nichts ahnen?

Sehen wir uns zum Vergleich ein Formulierungsbeispiel eines „geschlossenen“ Hilfsmittelkatalogs an (die folgende Formulierung ist nur ein Beispiel von vielen möglichen Varianten; Jeder PKV-Tarif sieht hier andere Definitionen vor) :

„Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 110,- EUR, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 100,- EUR), Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 800,- EUR sowie in einfacher Ausführung Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistungen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt.“

Bei dieser Definition wird eine abschließende Aufzählung verwendet. Hilfsmittel, die hier aufgelistet werden, sind versichert (medizinische Notwendigkeit vorausgesetzt). Im Umkehrschluss heißt das allerdings auch, dass alle anderen nicht aufgeführten Hilfsmittel bedingungstechnisch nicht versichert sind. Der Versicherer muss also für Kosten eines nicht genannten Hilfsmittels auch nicht aufkommen, so dass der Kunde letztendlich diese dann aus eigener Tasche bezahlen muss.

Die oben zitierte Definition ist allerdings mit weiteren Einschränkungen versehen, wie z.B. der beitragsmäßigen Begrenzung für Krankenfahrstühle, der nur einmaligen Erstattung jedes Hilfsmittels pro Kalenderjahr oder der Formulierung „in einfacher Ausführung“. Zu beachten ist hier auch die Aussage „soweit tariflich vorgesehen“. Somit können also auch im Tarif weitere Regelungen möglich sein.

Weitere wichtige Punkte zum Thema Leistung für Hilfsmittel

Neben der Frage ob eine geschlossene Aufzählung von Hilfsmitteln im Bedingungswerk hinterlegt ist oder nicht, muss also zusätzlich überprüft werden, welche Begrenzungen, Einschränkungen oder Regularien (z.B. Bezug über Versicherer, nur Kosten für Miete des Hilfsmittels, Eurolimitierungen usw.) wie genau im Vertragswerk verankert sind. Werden beispielsweise nur 75% für Hilfsmittel erstattet, so überlegen Sie, wie sich das im Krankheitsfall finanziell auswirken könnte.

Sprechen Sie mit einem fachkundigen Spezialisten über dieses Thema und lassen Sie sich detailliert beraten. Vergleichen Sie die verschiedenen Bedingungen des Marktes miteinander, so dass Sie den für Sie geeignetsten Hilfsmittelkatalog finden.

In meinem Kriterienfragebogen, finden Sie neben vielen anderen Leistungsbereichen, auch das Thema Hilfsmittel wieder.

BLOG-Serie über Inhalte meines Kriterienfragebogens zur privaten Krankenversicherung

16.05.2011 Thomas Schösser

Seit März 2011 steht mein Kriterienfragebogen rund um das Thema PKV zum kostenlosen download bereit. Dieser soll zur Orientierungshilfe und als eine Art „roter Faden“ für das erste Beratungsgespräch dienen.

Um das Ausfüllen für diejenigen, welche noch nicht so tief in die Materie  PKV eingestiegen sind zu erleichtern, habe ich beschlossen, die im Fragebogen behandelten Bereiche über mehrere BLOG-Beiträge zu thematisieren und damit genauer zu erläutern.

Diese Woche werde ich mit der BLOG-Serie „Roter Faden zur privaten Krankenversicherung – Erläuterungen zum PKV-Kriterienfragebogen“ beginnen.

Die BLOG-Beiträge werden inhaltlich auf folgende Leistungsbereiche eingehen (für weitere Informationen klicken Sie einfach auf die folgenden Themenbereiche):

Die private Krankenversicherung soll den Zweck erfüllen, Schutz vor zukünftigen Krankheitskosten zu bieten. Womöglich ein ganzes Leben lang. Dabei ist Krankenversicherung nicht gleich Krankenversicherung. Die Unterschiede können gravierend sein.

Gerade weil die Absicherung von Krankheitskosten so wichtig ist, sollte die Auswahl des Tarifs sorgfältig und mit Hilfe eines unabhängigen Spezialisten, der über alle Vor- und Nachteile eines Bedingungswerks von Anfang bis Ende Auskunft geben kann, und dem Versicherungskunden eine transparente Marktübersicht erstellt, erfolgen.

Was sind Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung und wann fallen diese weg?

11.05.2011 Thomas Schösser

Viele Menschen haben schon einmal etwas über Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung gehört. Doch Viele wissen nicht was sich dahinter verbirgt.

Richtig ist, dass Wartezeiten in den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 verankert sind. Private Krankenversicherer können ihre Bedingungen aber auch abändern und von den oben genannten Bedingungen abweichen. Einige Unternehmen verzichten z.B. komplett auf die Wartezeiten.

Mit diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute einige Regelungen der Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 zu den Wartezeiten.

Was genau sind „Wartezeiten“?

Ein Vertrag zu einer privaten Krankenversicherung beginnt zu dem beantragten Beginn. Nach den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 beginnt der Versicherungsschutz aber nicht gleichzeitig mit Beginn des Vertrages, sondern erst nach Ablauf der Wartezeit.  Obwohl die PKV ggf. die ersten Monate keinen Schutz vor Krankheitskosten bietet, ist die Prämie schon zu bezahlen.  Der Kunde muss somit auf den Versicherungsschutz warten.

Wie lange dauern die Wartezeiten?

Die MB/KK2009 – Stand 01. Januar 2009 – unterscheiden einmal zwischen der 3-monatigen „allgemeinen Wartezeit“, sowie zwischen der „besonderen Wartezeit“, welche 8 Monate andauert.

Für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz sowie Kieferorthopädie gilt nach den Musterbedingungen die besondere, 8-monatige Wartezeit, während die allgemeine Wartezeit für alle anderen Bereiche der PKV gilt.

Gibt es eine Möglichkeit die Wartezeiten zu umgehen?

Unter gewissen Voraussetzungen fallen die Wartezeiten nicht an und es besteht somit ab Beginn des Vertrags gleichzeitig auch Versicherungsschutz.

Zum Beispiel für Personen, die von einer gesetzlichen Krankenversicherung (ohne zeitliche Lücke) zu einer privaten Krankenversicherung wechseln, wird die zurückgelegte Versicherungszeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)  angerechnet. Waren Sie vor Eintritt in die PKV bereits 8 Monate gesetzlich versichert, entfallen also die Wartezeiten. In den MB/KK 2009 – Stand 01. Januar 2009 heißt es dazu u.a.:

 

㤠3

(5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung […] ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. […]“

 

Welche Wartezeiten gelten für die private Krankenversicherung der Kinder?

Für Neugeborene und minderjährige Adoptivkinder, die über den sogenannten Kontrahierungszwang privat versichert werden, fallen bei Einhaltung gewisser Voraussetzungen keine Wartezeiten an.

Dazu zwei Ausschnitte aus den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung  (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 :

 

„§ 2 (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz […] ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. […]

(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. […]“

 

Gibt es auch ohne Vorversicherung die Möglichkeit die Wartezeiten zu umgehen?

Die Versicherer können in ihren Bedingungen regeln, dass Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. „Können“ heißt aber nicht „müssen“.

In Bezug auf die Wartezeiten gibt es in den MB/KK noch weitere Regelungen. Dazu kommen die unterschiedlichen Bedingungen der Versicherer. Da die Abweichungen von den Musterbedingungen sehr groß sein können, ist es ratsam auch diesen Punkt im Kleingedruckten zu vergleichen.

Achten Sie vor allem bei nachträglichen Vertragsänderungen oder bei Einschlüssen, wie z.B. einer Krankenhaustagegeldversicherung oder bei Erhöhung des Krankentagegeldes auf die Bestimmungen der Wartezeiten. Sprechen Sie mit Ihrem spezialisierten Berater neben den üblichen Leistungsparametern auch über dieses Thema.

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