Das Jahr 2011- ein kurzer Rückblick auf die private Krankenversicherung

31.12.2011 Thomas Schösser

… wichtige und teilweise auch außergewöhnliche Ereignisse sind im Jahr 2011 rund um den Bereich der privaten Krankenversicherung (PKV) geschehen. Ein Grund noch einmal kurz auf einige dieser Dinge zurück zu blicken.

Als aller erstes Ereignis ist der Wegfall der sogenannten „Dreijahresfrist“ für Angestellte, und der damit für viele Menschen verbundene erleichterte Wechsel zur PKV zu nennen. Somit konnten viele Angestellte direkt zum Jahreswechsel, Anfang 2011, in eine PKV wechseln ohne zunächst drei Jahre warten zu müssen. Auch für Berufseinsteiger mit einem entsprechenden Einkommen wurde der Systemwechsel hin zur privaten Krankenversicherung durch die gesetzliche Änderung wesentlich erleichtert.

Im Jahr 2011 hatten einige Versicherer Ihre Bedingungen aktualisiert und Klarstellungen der Bedingungsaussagen vorgenommen. Aus Verbrauchersicht größtenteils ein erfreuliches Ereignis.

Als Beispiele sind hier die Barmenia oder Alte Oldenburger, die bereits im Januar die Bedingungsveränderungen vornahmen zu nennen. Im April folgte dann u.a. die Hallesche, und im Sommer die Deutsche Ring Krankenversicherung sowie die Universa mit der Anpassung Ihrer Vertragswerke.

Im  Jahr 2011 wurden bei einigen Gesellschaften auch neue Tarifbausteine eingeführt. So brachte z.B. die Universa einen sogenannten Beitragsentlastungstarif auf den Markt.

Leider gab es daneben auch negative Schlagzeilen. So verkündeten im Sommer 2011 die DKV und die Central, dass einige ihrer „Einsteigertarife“ geschlossen werden. Speziell die Central sorgte dazu noch mit diversen Ankündigungen über hohe Beitragserhöhungen zum Jahreswechsel 2011 / 2012 für Aufsehen.

Das Bundeskabinett beschloss im November 2011 die Eckpunkte zur Umsetzung der Pflegereform. Geplant sind „gezielte Verbesserungen für Pflegebedürftige, insbesondere für Demenzkranke, aber auch für pflegende Angehörige“. Die Finanzierung der Pflegeversicherung soll auf „eine nachhaltigere Grundlage“ gestellt werden. Bleibt abzuwarten, was sich wie genau im Detail durch die Reform an Änderungen ergeben wird. . .

Zum Abschluss möchte ich die Gelegenheit nutzen und mich bei den Besuchern und Lesern meiner Seite und für die vielen ausgesprochenen Empfehlungen bedanken. Ich wünsche Ihnen einen guten Start ins neue Jahr 2012. Bleiben Sie gesund.

BLOG-Serie über Kriterienfragebogen – Thema ambulante Psychotherapie

14.07.2011 Thomas Schösser

In meinen letzten beiden BLOG-Artikeln, in denen ich näher auf die Punkte meines Kriterienfragebogens zur PKV einging, wurden die Bereiche Hilfsmittel und Heilmittel näher erläutert.

Heute zeige ich Ihnen anhand einiger Bedingungsbeispiele, welche unterschiedlichen Leistungen für ambulante Psychotherapie bei einer privaten Krankenversicherung unter anderem vertraglich hinterlegt sein können.

Dazu noch ein kurzer allgemeiner Hinweis. Die Versicherer teilen in der Regel die Psychotherapie in zwei übergeordnete Bereiche ein. Zum einen die Psychotherapie mit stationärem Aufenthalt im Krankenhaus (stationäre Psychotherapie), und zum anderen die ambulante Psychotherapie, sprich die nicht stationäre Behandlung z.B. in einer Praxis.

In diesem BLOG-Beitrag werde ich lediglich auf den ambulanten Teil der Psychotherapie eingehen. Den stationären Bereich, sowie das Thema der versicherten Behandler werde ich in einem weiteren Beitrag separat beleuchten.

Eine langjährige Psychotherapie kann hohe Kosten verursachen. Das wissen auch die privaten Krankenversicherer. Deshalb wird von den Versicherern oftmals, gerade im psychotherapeutischen Bereich, die “medizinische Notwendigkeit” sehr genau überprüft. Diese ist  in jedem PKV-Vertrag eine notwendige Voraussetzung für die bedingungsgemäße Kostenerstattung der psychotherapeutischen Behandlungen durch den Versicherer.

Darüber hinaus sehen viele Tarife keine 100%tige Erstattung der Kosten für eine ambulante Psychotherapie vor, sondern begrenzen in den Versicherungsbedingungen die Kostenerstattung. Vom z.B. kompletten Leistungsausschluss der ambulanten Psychotherapie, zu Eingrenzungen der Therapieverfahren, Begrenzung auf bestimmte Behandler, einer zwingend vertraglich vorgeschriebenen vorherigen Leistungszusage des Versicherers, Beschränkung der Honorarhöhen, Sitzungszahl-, Euro- oder prozentualen Begrenzungen bis hin zu weiteren Leistungseinschränkungen ist alles möglich.

Als erstes Beispiel nehmen wir nun einen Auszug des Bedingungswerks des Tarifs “VollMed Tarif M4 – Tarifvariante BR4″ der DKV Deutsche Krankenversicherung AG. Zum Bereich ambulante Psychotherapie findet man zu diesem Tarif  in den “Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Teil III” unter anderem folgende Aussage. Zitat aus dem Druckstück mit der Nummer 51005416 B 257 (3.10) BDK70763 0178116019 841930250 :

„2. Aufwendungen einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung
Erstattungsfähig sind im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Aufwendungen für:
[…]
Ambulante Psychotherapie zu 80 %
Erstattungsfähig sind bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr. […]“

Sehen wir uns die bedingungsgemäße Erstattung des Tarifs “VollMed Tarif M4 -Tarifvariante BR4” einmal anhand eines Beispiels näher an. Muss z.B. ein Versicherter auf Grund einer Erkrankung 50 psychotherapeutische Sitzungen pro Jahr in Anspruch nehmen, und gehen wir in diesem Beispiel nur einmal von fiktiven Kosten von EUR 100,- pro Sitzung aus, so würden hier Aufwendungen in Höhe von EUR 5.000,- pro Jahr für die ambulante Psychotherapie entstehen. Der Tarif im obigen Beispiel würde laut Bedingungen bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr zu 80% erstatten, sprich in unserem Beispiel EUR 2.400,-. Die restlichen Kosten aus unserem Beispiel (EUR 2.600,- pro Kalenderjahr), müssten vom Versicherten demnach selbst getragen werden.

Neben dieser Bedingungsregelung gibt es noch viele weitere Varianten. Ein weiteres Beispiel wäre die prozentuale Begrenzung, ohne  Sitzungszahlbeschränkung. Hierzu ein Beispiel anhand des Tarifs VITAL-N der AXA Krankenversicherung AG. Auszug aus den Bedingungen (Teil III Krankheitskostentarif) des Tarifs VITAL N, Druckstücknummer VG526 – Stand 01/2010:

„A Leistungen des Versicherers
(1) Ambulante Behandlung
[…]
Für ambulante Psychotherapie werden erstattungsfähige Aufwendungen je Versicherungsfall zu

100% für die 1. bis zur 30. Sitzung

80% für die 31. bis zur 60. Sitzung

70% ab der 61. Sitzung

erstattet. […]“

Man beachte bei dieser Bedingungsaussage das Wort „Versicherungsfall“. Hier muss man in Betracht ziehen, dass ein Versicherungsfall auch wesentlich länger als ein Kalenderjahr andauern kann.

Anhand der beiden Bedingungsaussagen zur Psychotherapie erkennt man schnell, wie facettenreich die Unterschiede alleine in diesem kleinen Teilsegment der PKV sein können. Wie bereits erwähnt gibt es neben den beiden zitierten, noch weitere Bedingungsdefinitionen, die teilweise wiederum ganz anders ausgestaltet sind.

Legen Sie fest, welche Leistungen Ihre PKV für den Bereich der Psychotherapie vorsehen soll, und suchen Sie zusammen mit Ihrem spezialisierten Vermittler nach der für Sie passenden Bedingungsdefinition.  Achten Sie dabei auch auf die Ausgestaltung der Einschränkungen der Leistungspflicht, also die Ausschlüsse im Vertragswerk, beispielsweise bei Entziehungsmaßnahmen oder nicht versicherte Behandler.

Weiterführende Informationen:

Link zum PKV-Kriterienfragebogen

Link zu weiteren Auswahlkriterien

Hinweis: Die obigen Ausschnitte der Versicherungsbedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Eine vollständige Betrachtung des Leistungsumfangs ist nur bei Ansicht der gesamten Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers möglich.  Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.

Welche private Krankenversicherung bietet die beste Beitragsrückerstattung Teil 1?

09.12.2010 Thomas Schösser

Der PKV-Markt bietet eine Vielzahl an Tarifen mit unterschiedlichsten Modellen zur Beitragsrückerstattung (BRE) oder mit integrierten  Pauschalleistungen. Dabei geht es meistens um Erstattungen, welche bei Nichteinreichung von Krankheitskosten-Rechnungen und bei Erfüllung weiterer Voraussetzungen, vom Versicherer an den Versicherungsnehmer ausgezahlt werden.

Gerade für Arbeitnehmer, die sich in einem Angestelltenverhältnis befinden und Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss für die Krankenversicherung haben, ist ein Tarif mit BRE oftmals überaus interessant. Nun sind auf dem Markt der privaten Krankenversicherung die unterschiedlichsten Formen der Beitragsrückerstattung zu finden. Ein paar davon möchte ich hier beispielhaft und auszugsweise aufführen und diverse Unterschiede erläutern: Sehen wir uns zunächst die Regelungen der „BestMed“-Tarife der DKV an.

In den „Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Teil I für das BestMed Tarifsystem: BestMed Tarife BM1-3 BestMed Komfort Tarife BM4 / 0-3 und BestMed Premium Tarife BM5 / 0-3.“ findet man unter § 7 folgenden Passus (Stand 09.12.2010):

„§ 7 Wann haben Sie einen Anspruch auf die erfolgsabhängige Gewinnbeteiligung?

1. […] Wir entscheiden jährlich mit Zustimmung des für uns zuständigen unabhängigen Treuhänders über die Art und den Zeitpunkt der Verwendung der Rückstellung sowie darüber, welche Tarife in welcher Höhe an der Beitragsrückerstattung teilnehmen.[…]

3.  Wird für den vereinbarten Tarif eine Beitragsrückerstattung in Form der Auszahlung vorgesehen, besteht ein Anspruch für jede versicherte Person, wenn aus ihrer Versicherung für das Geschäftsjahr keine Versicherungsleistungen für ambulante und/oder zahnärztliche Heilbehandlung erbracht worden sind – ausgenommen sind tarifliche Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen und ggf. tariflich vorgesehene professionelle Zahnreinigungen (PZR) – unter den Voraussetzungen dass sie in der Rechnung als eigenständige Leistungen ausgewiesen sind und sie nicht im Zusammenhang mit einer Heilbehandlung durchgeführt worden sind.

Die weiteren Voraussetzungen für die Auszahlung oder Beitragssenkung sowie Gutschrift von Beitragsteilen bzw. für eine Leistungserhöhung werden von uns festgelegt.“

Hier handelt es sich um eine sogenannte erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. Wirtschaftet der Versicherer in einem Jahr nicht gut, kann dies zu einem Rückgang oder gar einer Aussetzung der Beitragsrückerstattung führen. Interessant finde ich hier die Tatsache, dass stationäre Heilbehandlungen, sowie eine PZR, Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen unter den bereits genannten Voraussetzungen der  eventuellen Auszahlung der BRE nicht im Wege steht. Allerdings kann man sich auch fragen, welche Auswirkungen der letzte Satz des o.a. Bedingungszitates haben könnte.

Bleiben wir bei unserem nächsten Beispiel beim VollMed Tarif M4 Tarifvariante BR4 ebenfalls von der DKV. Unter dem Punkt 8 findet man folgende Ausführungen (Stand 09.12.2010):

„8. Garantierte Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit aus den Leistungsbereichen 2. und 3.

Unter der Voraussetzung, dass

– der Versicherungsvertrag nach diesem Tarif zum 31.12. des betreffenden Kalenderjahres ungekündigt besteht,

– zum Auszahlungszeitpunkt keine schwebenden Versicherungsfälle und Beitragsrückstände vorliegen,

– der Versicherer aus den Leistungsbereichen 2. und 3. dieses Tarifes keine Leistungen für die versicherte Person für das betreffende Kalenderjahr zu erbringen hat und

– im jeweiligen Kalenderjahr ununterbrochener Versicherungsschutz für die betreffende versicherte Person nach der vorliegenden Tarifvariante bestand,

wird eine garantierte Beitragsrückerstattung in der Höhe von […] EUR, für versicherte Personen, die in dem betreffenden Kalenderjahr das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in Höhe von […] EUR erbracht.[…]“

Der wesentliche Unterschied bei dieser Variante liegt ganz klar in der garantierten Auszahlung der Beitragsrückerstattung und den klar definierten Voraussetzungen.

Nur noch ein paar Tipps: Die Beitragsrückerstattung ist nur eine von vielen hundert Kriterienpunkten, die bei der Auswahl einer für sich geeigneten PKV  durchleuchtet werden kann. Es handelt sich also nur um ein kleines Mosaiksteinchen, welches aber natürlich noch lange nicht ein ganzes Bild formt. Daher betrachten Sie auch andere Parameter. Ein paar Beispiele dafür finden Sie HIER.

Beachten Sie auch, dass die Auszahlung der BRE durch das Bürgerentlastungsgesetz berücksichtigt wird.

Die Fortsetzung (Teil 2) dieses BLOG-Beitrags mit weiteren Beispielen finden Sie HIER.

Selbstverständlich können Sie sich auch an mich wenden, ich beantworte Ihre Fragen gerne.