Versicherungsbedingungen regeln welche Kosten, wie genau vom Versicherungsvertrag erstattungsfähig sind. So gibt es auch bei jeder privaten Krankenversicherung (PKV), Vertragsgrundlagen, welche beschreiben, welche Krankheitskosten bedingungsgemäß, wie genau versichert, oder nicht versichert sind.

Nun haben seit Anfang diesen Jahres bereits manche privaten Krankenversicherer ihre Bedingungen „neu aufgelegt“. So beispielsweise die Barmenia oder Hallesche.

Am 01. Juli 2011 zog nun auch der Deutsche Ring nach und verbesserte einige seiner Bedingungsaussagen. Im wesentlichen handelt es sich hierbei um „Klarstellungen“, die laut Aussage des Deutschen Rings „die bisherige Erstattungspraxis deutlicher darstellen“.

In diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute anhand einiger Bedingungsauszüge, die aus meiner Sicht wichtigsten Veränderungen der vom 01.07.2011 geltenden neuen Bedingungen der Deutschen Ring Krankenversicherung a.G. mit der Druckstücknummer DRK 1704 07.11 aus den Bereichen Hilfsmittel, künstliche Ernährung, Terroranschläge und Krankenhausambulanzen.

In den bisherigen Bedingungen vor dem 01.07.2011 war der Begriff der sogenannten Krankenhausambulanzen nicht ausdrücklich genannt. Die neuen „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung der Ring-Schutz-Tarife“ ändern dies, und ergänzen nun § 4 Nr. 11 wie folgt (Auszug aus den Bedingungen Druckstück DRK 1704 07.11):

„[…] Darüber hinaus werden die Kosten für ärztliche Untersuchungen in Krankenhausambulanzen im tariflichen Umfang erstattet, sofern ein Tarif Versicherungsschutz für ambulante Leistungen vorsieht. […]“

Auch wurden die Leistungen für Mittel und Präperate zur künstliche Ernährung in den neuen Bedingungen erweitert. So hieß es bisher in den alten Bedingungen – Stand 01.01.2010 (Druckstück DRK 1704 01.10) dazu in § 4 Nr. 13 u.a.:

„Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, kosmetische und hygienische Mittel gelten nicht als Arzneimittel. Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (enterale Ernährung) sind erstattungsfähig.“

Im neuen allgemeinen Bedingungswerk (Teil II) wird nun auch die sogenannte parenterale Ernährung wie folgt zusätzlich erwähnt (Auszug aus dem Druckstück DRK 1704 07.11):

„[…]Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (parenterale und enterale Ernährung) werden im tariflichen Umfang erstattet.“

Allerdings fällt hier auf, dass zur Klarstellung nun auch der Passus „im tariflichen Umfang“ eingefügt wurde. Eigentlich selbstverständlich, dass auch der Tarif auf dessen Leistungsinhalt untersucht werden muss. Nebenbei bemerkt gilt generell bei jedem privaten Krankenversicherungsvertrag: Wer den Leistungsumfang einer PKV erfassen will, muss eben nicht nur den Tarif oder die Allgemeinen Bedingungen lesen, sondern eben das ganze Bedingungswerk in seiner Gesamtheit analysieren.

Ein weitere Ergänzung wurde zum Bereich der Terrorereignisse vorgenommen. Warum ist das wichtig? In den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 heißt es in § 5 unter anderem:

„§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

1 Keine Leistungspflicht besteht

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht […] und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;[…]“

Immerhin hatte der Deutsche Ring auch schon in den älteren allgemeinen Bedingungen im Teil II (Druckstück DRK 1704 01.10) dazu unter anderem folgendes ergänzt und somit den Ausschluss relativiert:

„Nr. 19
Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert ist.[…]“

Terroranschläge wurden bei der Relativierung des MB/KK-Ausschlusses bisher aber nicht explizit genannt. Deshalb hat der Deutsche Ring im neuen Bedingungswerk ab 01.07.2011 (DRK 1704 07.11) nun folgende Passage zusätzlich eingefügt:

„Nr. 20
Terroristische Anschläge zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Absatz 1 Buchstabe a MB/KK 2009.“

Zu guter letzte werfen wir noch einen Blick auf einen Teil der Hilfsmitteldefinition. Bei einigen Tarifen, wie z.B. im Tarif „Comfort+“ oder „Esprit“ war, neben den unterschiedlichen Aufzählungen der Hilfsmittel und teilweise anderweitigen Eingrenzungen u.a. auch im Zusammenhang mit der vom Deutschen Ring geforderten vorherigen schriftlichen Leistungszusage folgende Passage hinterlegt. Auszug aus dem Tarif „Comfort+“ Druckstück DRK 1849 01.11:

„[…]* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden höchstens die Kosten übernommen, die im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.„

Der Deutsche Ring veränderte diese Bedingungsdefinition vom 01.07.2011 wie folgt (Auszug aus dem Bedingungen des Tarifs „Comfort+“ Druckstück DRK 1849 07.11):

„[…]* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden die Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.“

Natürlich sollte auch trotz der neuen Definition vor der Anschaffung eines Hilfsmittels die Leistungszusage des Dt. Rings eingeholt werden, da der Versicherer, Hilfsmittel oftmals über Rahmenverträge wesentlich günstiger beschaffen kann.

Gelten die Änderungen nun auch für Bestandskunden?

Der Deutsche Ring schreibt hierzu in einer Email, Zitat:

„Alle Änderungen sind nicht materiell und wirken sich nicht auf die Kalkulation der betroffenen Tarife aus, so dass auch der juristische Treuhänder zu den Änderungen seine Zustimmung erteilt hat. Damit gelten die geänderten Bedingungen sowohl für das Neugeschäft als auch für den Bestand.“

Weiterführende Informationen:

Beispiele für Auswahlkriterien einer PKV

Kriterienfragebogen zur PKV

Hinweis: Die obigen Bedingungstexte wurden nur auszugsweise zitiert. Um aber den Versicherungsumfang zu erfassen, muss das gesamte Bedingungswerk betrachtet werden. Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.