Was passiert mit den Beiträgen der PKV während der Elternzeit?

07.09.2010 Thomas Schösser

Bleibt eine private Krankenversicherung auch während der Elternzeit bestehen, so sind auch in den allermeisten Fällen die Beiträge zur PKV weiterhin zu bezahlen.

Problematisch kann es dann werden, wenn der Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung für Arbeitnehmer entfällt und die Versicherungsprämien alleine vom Versicherungsnehmer aufgebracht werden müssen.

Einige Versicherer bieten hier den ein oder anderen Tarif mit diversen Lösungsansätzen z.B. in Form von einmaligen Zuschüssen oder gar den Verzicht auf Prämienzahlungen (Beitragsfreistellung) an. Dabei gibt es die unterschiedlichsten Bedingungsdefinitionen, von denen ich nun einige beispielhaft aufzeigen werde.

Hier ein Definitionsbeispiel zur Beitragsbefreiung:

„Während der ersten 6 Monate während des Bezugs von Elterngeld besteht beitragsfreier Versicherungsschutz. Die Beitragsfreiheit gilt nur für die versicherte Person, die Elterngeld bezieht. Der Bezug von Elterngeld ist innerhalb von 3 Monaten nach Bezugsbeginn nachzuweisen. Die Beitragsfreiheit ist ausgeschlossen, wenn bei Beantragung des Tarifes […] die Schwangerschaft bereits festgestellt wurde oder die Entbindung bereits stattgefunden hat.“

In der oben genannten Definition ist die Beitragsbefreiung auf 6 Monate befristet und an den Bezug von Elterngeld gekoppelt.

Bei folgender exemplarischen Bedingungsaussage ist der Bezug von Elterngeld dagegen nicht zwingend notwendig:

„Solange im Anschluss an eine Entbindung keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird, längstens jedoch für sechs Monate, wird der Tarif für die betroffene versicherte Person beitragsfrei weitergeführt.[…]“

Doch gibt es auch Tarife mit längeren Beitragsbefreiungszeiten. Oftmals aber mit anderen Einschränkungen (z.B. Einkommensgrenzen, Vorversicherungszeiten etc. ) wie im folgendem Beispiel:

„Für die Dauer des Bezugs von Elterngeld i. S. d. Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes besteht nach Entbindung ein Anspruch auf Beitragsfreiheit von maximal zwölf Monaten, sofern das zu versteuernde Familien-Bruttoeinkommen im Jahr vor der Geburt für Ehegatten, die nicht dauernd getrennt leben, für Lebenspartner oder in eheähnlicher Gemeinschaft lebende Eltern 40.000 EUR, für andere Personen 30.000 EUR pro Jahr nicht übersteigt. Diese Leistung wird nur für Entbindungen gewährt, die frühestens acht Monate nach Versicherungsbeginn eingetreten sind. Das Vorliegen der Voraussetzungen ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen.“

Natürlich muss bei allen Definitionen immer auch überprüft werden, für welche Tarife genau die Beitragsbefreiung nun gilt.

Manch ein Versicherer geht komplett andere Wege und bietet im Tarif anstelle einer Beitragsbefreiung ein Übergangsgeld an. Hier ein Beispiel für eine solche pauschale Leistung des Versicherers:

„Hat die Versicherte nachweislich ihre Erwerbstätigkeit (ausgenommen geringfügige Beschäftigungsverhältnisse / selbständige Tätigkeiten gemäß […]) wegen der Geburt ihres Kindes für mindestens 3 Monate aufgegeben, so wird eine Pauschale von 2.000,00 EUR als Übergangsgeld für die Zeit, in der die Erwerbstätigkeit nicht ausgeübt werden kann, gezahlt.“

Diese exemplarischen Bedingungsbeispiele sollen aufzeigen, dass es auch in der PKV verschiedene Möglichkeiten zur Geldwerten Hilfe in der Elternzeit gibt. Doch zählt wie bei jedem Leistungsbereich jedes einzelne Wort im Bedingungswerk über Leistungserstattung, -kürzung oder gar -ablehnung.

Natürlich bietet bei weitem nicht jeder Tarif solche Lösungen an. Doch sollte bei der Auswahl einer privaten Krankenversicherung nicht alleine nur dieser eine Leistungspunkt betrachtet werden. Verlieren Sie den Blick nicht für all die anderen wichtigen Kriterien, welche ebenfalls beleuchtet werden sollten, um keine existenziell bedrohlichen Lücken im Versicherungsschutz zu riskieren.

Weiterführende Informationen zur PKV:

Ebook und Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Blogserie über Gestaltungsmöglichkeiten und Leistungen der PKV

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Ombudsmann-Beschwerden des Jahres 2009 in der privaten Krankenversicherung

24.07.2010 Thomas Schösser

Vor kurzem wurde nun der Bericht des PKV-Ombudsmannes für das Jahr 2009 veröffentlicht.

Der PKV-Ombudsmann ist eine außergerichtliche Schlichtungsstelle für Personen, die mit Ihrer privaten Krankenversicherung im Streit liegen. Dieser versucht eine Einigung oder Kompromisslösung zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungskunden zu finden.

Interessant ist die Steigerung der „ zulässigen“ Beschwerden auf 5015 im Jahr 2009. Zum Vergleich im Jahr 2003 waren es dagegen nur 2208. Dabei verteilen sich 83% der zulässigen Beschwerden des Jahres 2009 auf den Bereich der Krankheitskostenvollversicherung.

Bei den Beschwerdegründen im Jahr 2009 fällt auf, dass neben dem Bereich der Arnei-, Heil- und Hilfsmittel und der Streitigkeiten rund um das Thema Gebühren (z.B. GOÄ / GOZ), auch ein separater Punkt zu den Vertragsbedingungen, im Ombudsmannbericht „AVB“ genannt, zu finden ist. Laut dem PKV-Ombudsmannbericht des Jahres 2009 wollten viele Kunden wissen, wie diverse Bedingungstexte zu interpretieren sind.

Meiner Meinung nach liegt das vor allem an der wachsenden Erkenntnis der Verbraucher zu der Tatsache, dass die Inhalte der Vertragsbedingungen einer PKV, also dort wo geregelt wird was versichert ist und was nicht, sich nicht nur von ein paar Dingen differenzieren, sondern dass die Unterschiede teilweise sehr groß sind.

Nun fällt es verständlicherweise einem Laien sehr schwer sich durch den Vertragsjungle der jeweiligen Tarif- und Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung (MBKK) zurecht zu finden und vor allem zu verstehen was die Inhalte zu bedeuten haben.

Tatsächlich muss man sämtliche Vertragsbedingungen durchlesen, um den genauen Inhalt richtig und vollständig zu verstehen.

Insgesamt gibt es mehrere 100 Kriterien, die zu Auswahl einer PKV herangezogen werden können und auch sollten. Den größtenteils geht es dabei nicht um Dinge wie z.B. Beitragsrückerstattung, Brillen- oder Heilpraktikerleistungen, sondern um die Absicherung finanziell existenziell bedrohlicher Risiken. Hier finden Sie ein paar Beispiele für solche Parameter.

Einen Link zum Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmann finden Sie unter der Rubrik „Topp-Links“.

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Was leistet die PKV für Zahnersatz, Zahnbehandlung, Kieferorthopädie?

25.06.2010 Thomas Schösser

Viele Interessenten einer privaten Krankenversicherung legen großen Wert darauf, dass ein PKV-Tarif „gute“ Leistungen speziell im Zahnbereich vorsieht. Daher erklärt sich auch das rege Interesse an der Höhe der Erstattungsprozentsätze für Zahnersatzmaßnahmen wie z.B. Kronen oder Implantaten.

Doch gibt es abgesehen von den versicherten %-Sätzen noch viele weitere unterschiedliche Formulierungen und Ausgestaltungen von Bedingungen, welche für den Inhalt der Zahnleistungen des jeweiligen Tarifs letztendlich maßgeblich sind.

Die Frage ist also nicht was leistet die private Krankenversicherung generell, sondern was leistet der ausgewählte Tarif im einzelnen?

Zum Beispiel sind bei einigen Bedingungswerken privater Krankenversicherungstarife sogennante ZAHNSTAFFELN hinterlegt. Hierbei geht es um Limitierungen bzw. Grenzen meist innerhalb der ersten Versicherungsjahre.

Zahnstaffeln gibt es in vielen Variationen. Hier ein Formulierungsbeispiel:

„…In den ersten Versicherungsjahren sind die Leistungen wie folgt begrenzt (Zahnstaffel):

1. Jahr 1.000,- Euro

1. – 2. Jahr 2.000,- Euro

1. – 3. Jahr 3.000,- Euro…“

Wie bereits gesagt gibt es auf dem Markt der Privaten Krankenversicherung (PKV) zahlreiche verschiedene Zahnstaffelregelungen in den jeweiligen Versicherungsbedingungen mit unterschiedlichster Ausgestaltung.

Neben unterschiedlich hohen Höchstbeträgen und Zeiträumen, findet man bei manchen Tarifen eine Zahnstaffel vor, die beispielsweise nur für einen bestimmten Bereich der Zahnleistungen gilt und / oder bei einem Unfallereignis entfällt. Dies könnte dann z.B. so aussehen:

 

„…Bei unfallbedingter zahnärztlicher bzw. kieferorthopädischer Behandlung entfällt die Zahnstaffel…“

 

Allerdings gibt es unter anderem auch private Krankenversicherungstarife mit Zahnstaffeln ohne zeitliche Begrenzungen. Dies könnte dann beispielsweise so defniniert sein:

 

„…Zahnersatz und Kieferorthopädie maximal 5.000 EUR pro Jahr…“

 

MATERIAL- und LABORKOSTENLISTE

Vor allem bei Zahnersatzmaßnahme machen die Kosten für Materialien und Laborarbeiten oft einen hohen Teil der Gesamtrechnung aus. Einige Tarife sehen für diese Positionen Limitierungen z.B. in einer Sachkostenliste vor. Achten Sie darauf, dass der Versicherer bei Veränderung der Preisentwicklung in seinem Bedingungswerk eine Anpassung der Höchstbeträge vorsieht, und ob die Begrenzungen heute schon zu Ihren Wünschen an die Erstattung für Zahnersatz passen.

HEIL- und KOSTENPLAN

Manche Tarife sehen eine Kürzung bzw. Ablehnung der Leistungen bei Nichteinreichung von Heil- und Kostenplänen vor Behandlungsbeginn beim Versicherer vor.

So eine Regelung könnte beispielsweise so aussehen:

 

„..Zahnersatzmaßnahmen zu 80 %, wenn dem Versicherer vor Beginn der Zahnersatzmaßnahme ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wurde und der Versicherer hierzu eine Kostenzusage erteilt hat, ansonsten nur zur Hälfte des vorgenannten Erstattungssatzes…“

 

Weitere Parameterbeispiele, die bei der Auswahl der Zahnleistung wichtig sein könnten (keine abschließende Aufzählung):

Welche Art von Zahnersatz ist überhaupt versichert?

Werden Boni ausgezahlt oder erhöhen sich die Leistungen nach Durchführung von Zahnprophylaxemaßnahmen?

Sieht der Tarif sogenannte Inlays als Zahnersatz oder Zahnbehandlung an?

Sind Leistungen für Kieferorthopädie mit oder ohne Altersbeschränkung versehen?

Gibt es sonstige Einschränkungen oder Begrenzungen?

Aufgrund der oben aufgeführten Punkte wird schnell klar, dass es keinen einheitlichen Leistungsumfang gibt, sondern dass gerade wegen den unterschiedlichen Definitionen auch im Zahnsegment jeder einzelne PKV-Tarif auf seinen genauen Leistungsinhalt überprüft werden sollte.

Allerdings gibt es noch viele andere Leistungs-Kern-Bereiche (z.B. Transporte, Gemischte Anstalten, Alternative Medizin / Heilpraktiker, Geltungsbereich, Psychotherapie, Ausschlussdefinitionen, Hilfsmittel, Heilmittel, Arzneimittel, Honorare usw.) mit mehreren hundert Auswahlkriterien die zur Findung eines privaten Krankenversicherungstarifs beachtet werden können.

Zur Vorbereitung auf ein erstes Beratungsgespräch zum Thema PKV habe ich im Downloadbereich einen Kriterienfragebogen hinterlegt. Dieser soll helfen einen ersten Einblick in einige Leistungsbereiche zu bekommen.

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Wie viel Selbstbeteiligung muss bei unterjährigem Beginn bezahlt werden?

15.06.2010 Thomas Schösser

Viele Menschen schließen die private Krankenversicherung mit einer vertraglich fixierten Selbstbeteiligung ab, da bei Tarifen inklusive Selbstbehalt die zu zahlenden Prämien oftmals niedriger ausfallen.

Eine solche Selbstbeteiligungsregelung könnte im Bedingungswerk dann z.B. wie folgt ausgestaltet sein:

„Selbstbehalt bei Aufwendungen für ambulante Behandlung gemäß § … EUR 1.200,-.“

Die Höhe einer betragsmäßig festgelegten Selbstbeteiligung kann jedoch unter Umständen durch eine sogenannte Beitragsanpassung seitens des Versicherers verändert werden.

Wenn aber der Versicherungsbeginn innerhalb des laufenden Jahres liegt (z.B. 01. Dezember) stellt sich die Frage, ob für das Beginnjahr nun die volle Selbstbeteiligung oder nur ein Teil davon als vereinbart gilt? Nun manche Tarife sehen eine Reduzierung des Selbstbehaltes vor, manche nicht. Hier müssen die jeweiligen Bedingungsformulierungen beleuchtet werden.

Unabhängig davon sollte man sich zunächst ansehen, für welche Leistungsbereiche der Selbstbehalt überhaupt gilt. Zum Beispiel nur für den ambulanten Bereich, auch für zahnärztliche Rechnungen oder generell für alle Aufwendungen?

Bei einigen Tarifen fällt die Selbstbeteiligung für diverse Positionen, wie beispielsweise Vorsorgeuntersuchungenzur Früherkennung von Krankheiten, professionelle Zahnreinigung, Impfungen oder Zahnprophylaxemaßnahmen nicht an.

Doch verbleiben unter Umständen dennoch Kosten, die zunächst aufgrund des noch nicht „aufgezehrten“ vereinbarten Selbstbehalts der Versicherungsnehmer der PKV zunächst selbst tragen muss.

Manche Tarife sehen bei unterjährigem Beginn der privaten Krankenversicherung eine automatische Reduzierung des Selbstbehalts vor. Eine solche Definition im Bedingungswerk könnte beispielsweise dann so aussehen:

„Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht zum 01.Januar eines Kalenderjahres, ermäßigt sich der Selbstbehalt für dieses Jahr um jeweils 1/12 für jeden vor dem Beginn des Versicherungsverhältnisses liegenden Monat dieses Kalenderjahres“

Bei diesem Beispiel würde ein Beginn am 01. Juli die vereinbarte Selbstbeteiligung bis zum Ende es ersten Kalenderjahres der Versicherung auf die Hälfte reduzieren, da bereits 6 Monate vergangen sind. Im nächsten Jahr würde dann wieder der volle Selbstbehalt gelten.

Überprüfen Sie, ob der Tarif auch gleichzeitig eine Reduzierung von Limitierungen / Höchstbeträgen (z.B. maximal € 2.500,- für Heilmittel) bei unterjährigem Versicherungsbeginn vorsieht.

Welche Selbstbeteiligungsvariante die „Richtige“ ist, kommt auf die individuellen Wünsche eines jeden Einzelnen an. Zu diesem Thema habe ich bereits einen Artikel geschrieben. Hier finden Sie den LINK dazu.

Mehr Informationen zur Privaten Krankenversicherung finden Sie auch in meinem Ebook zur PKV im gratis Downloadbereich.

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Leistungen für Brillen und Kontaktlinsen in der PKV

02.06.2010 Thomas Schösser

Erstattungen für Sehhilfen scheinen für sehr viele Interessenten einer privaten Krankenversicherung eine große Rolle zu spielen. „Was zahlt die Versicherung für Brillen?“

Nachfragen, welcher Tarif die besten Leistungen für Brillen und Kontaktlinsen bietet sind daher keine Seltenheit.

Dies erklärt sich meiner Meinung nach dadurch, dass Erfahrungen mit Kosten für Sehhilfen im Alltag allgegenwärtig sind. Wenn man sich also schon privat versichert, wieso dann nicht auch auf diesen Faktor achten?...denken sich viele.

Dabei ist zu bemerken, dass Brillen in der PKV zu den sogenannten Hilfsmitteln zählen.

Zwar werden Leistungen für Sehhilfen durchschnittlich öfter „abgerufen“ als Hilfsmittel wie z.B. ein Blindenhund, Ernährungspumpen oder ein Krankenfahrstuhl, doch fallen die finanziellen Aufwendungen bei diesen in der Regel wesentlich höher aus als bei der Anschaffung einer Brille.

Ist das Hilfsmittel nicht über den privaten Krankenversicherungstarif versichert, muss der Versicherungsnehmer dieses dann selbst aus eigener Tasche bezahlen, und das kann unter Umständen sehr teuer werden.

Deshalb sollten beim Blick in die Vertragsbedingungen nicht nur Leistungen für Sehhilfen sondern gerade auch der gesamte Hilfsmittelkatalog betrachtet werden.

Da das Thema jedoch sehr oft angesprochen wird, möchte ich hier ein paar Beispiele aufzählen, was Sie bei der Auswahl einer Sehhilfeleistung unter anderem beachten können:

  • Welche Sehhilfen sind versichert? (offene Beschreibung oder abgeschlossene Aufzählung)
  • Gibt es Euro- bzw. prozentuale Begrenzungen und wenn ja wie sind diese ausgestaltet?
  • Gibt es Eingrenzungen wie z.B. in „einfacher Ausführung“
  • Werden auch Reparaturkosten erstattet?
  • Wie oft bzw. wann kann eine Leistung in Anspruch genommen werden?
  • Entsteht unter gewissen Voraussetzungen, z.B. ab 6 Dioptrien oder Veränderung der Sehstärke um mehr als 0,5 Dioptrien, auch vor Ablauf einer Frist Anspruch auf Erstattungen?
  • Wer ist nach dem Tarif „berechtigt“ die Notwendigkeit einer Sehhilfe festzustellen?

Beachten Sie jedoch, dass es viele weitere Kriterienpunkte aus den unterschiedlichsten Bereichen (z.B. Heilmittel, Gemischte Anstalten, Psychotherapie, Transportkosten, Geltungsbereich, Vorsorge usw.) zur Auswahl eines PKV-Tarifs gibt. Unter dem Punkt Auswahlkriterien finden Sie weitere Beispiele.

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Wann kann man frühestens einen Antrag auf eine private Krankenversicherung einreichen?

17.05.2010 Thomas Schösser

Viele Angestellte / Arbeitnehmer können aufgrund der gesetzlichen Gegebenheiten frühestens zum Jahreswechsel oder erst zu einem noch späteren Zeitpunkt den Systemwechsel weg von der gesetzlichen hin zu einer privaten Krankenversicherung vollziehen.

Ebenso gibt es Personen, die bereits privat versichert sind und evtl. das Krankenversicherungsunternehmen wechseln möchten.

Doch wann soll bzw. kann man denn seinen Antrag auf eine private Krankenversicherung beim gewünschten Versicherer einreichen?

Viele Krankenversicherer lassen eine Antragsstellung schon einige Monate vor dem eigentlichen Versicherungsbeginn zu. Bei den meisten Versicherern kann ein Antrag bereits 6 Monate vor dem geplanten Beginn gestellt werden. Nicht umsonst wird in der PKV-Branche der 01.07. als Beginn der Hauptsaison bezeichnet, da auch die meisten PKV-Tarife nach Ablauf der Mindestvertragslaufzeit zum 31.12. ordentlich kündbar sind.

Da in den meisten Fällen der Gesundheitsstand der zu versichernden Person über die generelle Annahme der Versicherung, beziehungsweise über die Erhebung sowie die Höhe eines Risikozuschlags entscheidet, kann es von Vorteil sein, den momentan guten Status seiner Gesundheit „versicherungstechnisch einzufrieren“.

Natürlich sollte man nicht einfach blind irgendeinen Tarif aussuchen, sondern durch ein ausgewogenes, individuelles Auswahlverfahren einen oder mehrere Wunschtarife ausfindig machen. Hierbei ist eine Kriterienanzahl im dreistelligen Bereich durchaus möglich und auch sinnvoll. Hier finden Sie ein paar Beispiele für mögliche Kriterien zur Auswahl einer PKV.

Für Personen, welche länger warten müssen, gibt es unter Umständen auch vorher schon Möglichkeiten , den momentanen Gesundheitsstatus mit einer Anwartschaftsversicherung oder einer Krankenzusatzversicherung inklusive Wechseloptionsrechten zu fixieren.

Bei einigen solcher sogenannten „Optionstarife“ besteht z.B. ab Versicherungsfreiheit in der GKV ein Wechselrecht hin zu einem Krankenvollversicherungs-Tarif der gleichen Gesellschaft ohne erneute Gesundheitsprüfung. Natürlich gibt es hier je nach Tarif / Versicherer die unterschiedlichsten Ausgestaltungen, Bedingungen, Fristen…

Dagegen bietet u.U. ein richtig eingesetzter Anwartschaftsvertrag zusätzlich die Möglichkeit, mit einem niedrigerem Eintrittsalter in einen PKV-Tarif zu starten.

Welcher Weg für Sie „am besten“ ist, kommt ganz auf Ihre individuellen Gegebenheiten an. Ein Tipp: Suchen Sie sich rechtzeitig Ihre möglichen Wunschtarife aus, um frühzeitig und gezielt aktiv werden zu können.

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Was sind Primärarzt- / Hausarzttarife?

10.04.2010 Thomas Schösser

Oft werde ich in meinen Beratungsgesprächen gefragt, was den gegen einen Hausarzt- oder Primärarzttarif einzuwenden sei. Manch einer meint: „Ein gesetzlich Krankenversicherter geht doch auch zuerst zu seinem Hausarzt…und wenn man mit solch einem Tarif Beitrag sparen kann, ist das doch nicht verkehrt.“

Jedoch nimmt ein Privatpatient gegenüber seinem Behandler eine ganz andere Rolle als ein GKV-Versicherter ein. Für den Arzt sind Privatpatienten nämlich sogennante Selbstzahler. Das ist vielen nicht bewusst.

Nach der erbrachten Behandlung schreibt der Arzt eine Rechnung, die der Privatpatient ihm wiederum bezahlen muss. Wie viel der PKV-Versicherte dann daraufhin von seinem privaten Krankenversicherer erstattet bekommt, kann dem Arzt dann letztendlich egal sein.

Wenn Sie mehr über den Systemunterschied zwischen GKV und PKV erfahren möchten, dann klicken Sie hier.

Was verbirgt sich eigentlich hinter solchen Hausarzt- oder Primärarzttarifen?

Bei den meisten Primär- oder Hausarzttarifen sind diverse „Spielregeln“, oftmals in Verbindung mit einer Auflistung derjenigen Ärzte, bei denen eine Behandlung zu einem festgelegten %-Satz erstattet wird, in den Versicherungsbedingungen hinterlegt.

Ein solche Aufzählung/Definition im Tarifwerk eines Versicherers könnte dann beispielsweise so aussehen (die folgenden Definitionen sind rein exemplarisch, also nur Beispiele, um die Thematik an sich verständlicher zu machen. Am Markt der Privaten Krankenversicherung gibt es weitaus mehr Bedingungsdefinitionen als hier aufgeführt, die sich von den folgenden sehr unterscheiden):

„Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung / Behandlung durch Ärzte

Die Erstattung erfolgt zu 100%, wenn die Behandlung durch einen der folgenden Ärzte (Primärärzte) nachgewiesen wird

  • Hausarzt (Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt)
  • Facharzt für Kinderheilkunde
  • Facharzt für Gynäkologie
  • Facharzt für Augenheilkunde
  • Not- und Bereitschaftsarzt

Bei Rechnungen von Not- oder Bereitschaftsärzten muss ersichtlich sein, dass die Behandlung im Rahmen eines Not- oder Bereitschaftsdienstes erfolgte.

Der Hausarzt ist dem Versicherer bei der ersten Inanspruchnahme von Leistungen zu benennen. Auch ein Wechsel des Hausarztes ist anzuzeigen.“

ODER

„Ärztliche Leistungen

100 % Erstattung des Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung durch Ärzte, wenn für die Erstbehandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Frauenheilkunde, für Augenerkrankungen oder für Kindererkrankungen, ein Notarzt, Bereitschaftsarzt oder ein Vertragsarzt des Versicherers in Anspruch genommen wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungsrechnung zu belegen.“

Meistens folgt daraufhin die Erläuterung, was passiert, wenn man sich nicht von den vorgeschriebenen Ärzten behandeln lässt, oder die Bedingungen / „Spielregeln“ nicht einhält. Diese könnten dann beispielsweise so definiert sein:

„Sind die vorherig aufgeführten Bedingungen nicht erfüllt, werden nur 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.“

ODER

„80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen der Erst- und Folgebehandlung, wenn für die Erstbehandlung nicht einer der oben genannten Ärzte in Anspruch genommen wird.“

Natürlich gibt es in diesem Bereich die unterschiedlichsten Definitionen. Das Kostenrisiko, welches von einigen Primärarzt- oder Hausarzttarifen ausgeht, sollte jedoch jeder Privatpatient genaustens kennen, bevor er sich für oder gegen einen Tarif entscheidet.

Bei den oben aufgeführten Beispielen handelt es sich um rein exemplarische Darstellungen. Dieser Artikel gibt keinerlei Empfehlung für oder gegen einen Tarif / Versicherer ab.

Wenn Sie mehr zu diesem Thema erfahren möchten, können Sie mich gerne kontaktieren. Ich beantworte Ihre Fragen gerne.

Mehr Informationen zur privaten Krankenversicherung, wie mein Ebook oder den Kriterienfragebogen zur PKV, finden Sie im gratis Donwloadbereich.

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Beitragsanpassung bei der Continentalen Krankenversicherung a. G.

29.03.2010 Thomas Schösser

Zum 01. Mai 2010 passt nun auch die Continentale Krankenversicherung a.G. bei einigen ihrer Tarife die Neugeschäftsbeiträge an.

Im Tarif „GS1PLUS“ finden bei Männern bestimmten Alters Neugeschäftsbeitragserhöhungen von teilweise über 8% statt.

Wollen Sie wissen warum überhaupt Veränderungen der Beiträge in der privaten Krankenversicherung stattfinden? Unter diesem LINK finden Sie die Antwort.

Bitte beachten Sie, dass die Prämienveränderungen von Neugeschäftsbeiträgen sich natürlich von den Anpassungen der jeweiligen Bestandsbeiträge unterscheiden können.

Beabsichtigen Sie den Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens aufgrund einer Beitragserhöhung, sollten Sie dies nicht unbedacht tun. Zu dem Thema „Beitragserhöhung in der PKV ein Grund zu kündigen?“ habe ich bereits einen Artikel geschrieben. Hier finden Sie den Link dazu.

Überprüfen Sie, ob ihr momentaner Versicherungsschutz noch mit Ihren Wünschen und Bedürfnissen im Einklang steht und wie genau existenzbedrohende Krankheitskosten im Bedingungswerk des Tarifs abgesichert sind. Beachten Sie, dass bei der Auswahl eines privaten Krankenversicherungstarifs mehrere hundert einzelne Kriterien zur Auswahl berücksichtigt werden können und auch sollten. Die Unterschiede der Leistungsinhalte sind nämlich teilweise riesig.

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Optionsrechte zum Tarif- und Selbstbehaltwechsel in der privaten Krankenversicherung

23.03.2010 Thomas Schösser

Einige Versicherer bieten in ihrer Tarifauswahl auch sogenannte Einsteigertarife an. Diese sind meist mit einem günstigen Preis ausgestattet und haben dafür oftmals einen niedrigeren Leistungsumfang.

Dabei kann es passieren, dass diverse Bereiche wie beispielweise Fahrtkosten zur Dialysebehandlung, bestimmte Hilfsmittel oder Leistungen für Psychotherapie im gewählten Tarif einfach nicht mitversichert sind. Die dadurch entstehenden Kosten trägt dann der Versicherungsnehmer selbst.

Der Umfang des gesetzlichen Tarifwechselrechts, welcher im Paragraph 204 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) geregelt ist, kann gegebenenfalls im Einzelfall nicht mehr ausreichen, um den gewünschten Versicherungsschutz zu erreichen.

Gerade deshalb kann es bei Tarifen mit geringem Leistungsumfang wichtig sein, vertraglich garantierte Optionen auf eine Höherversicherung hinterlegt zu haben.

Solche Wechseloptionen gibt es reichlich. Die jeweiligen Definitionen sind sehr facettenreich.

Achten Sie besonders auf folgende Punkte (keine abschließende Aufzählung):

  • In welche Tarife darf gewechselt werden?
  • Wie ist der Versicherungsumfang des Zieltarifs?
  • Wann ist der Wechsel möglich und welche Fristen müssen eingehalten werden?
  • Wie lange oder in welchem Zeitraum gilt das Recht zur Umstellung?
  • Darf auch nach Eintritt einer Erkrankung der Tarif gewechselt werden?
  • Sind neue Gesundheitsprüfungen erforderlich?
  • Kann ein Risikozuschlag erhoben werden?
  • Ist für den hinzukommenden Schutz eine Wartezeit einzuhalten?
  • Wird die Prämie mit einem neuen Eintrittsalter berechnet?

…um nur ein paar zu nennen.

Hier zwei Beispiele für von mir ausgewählter Vertragsklauseln zum Thema Wechseloptionen (nicht viele Tarife bieten überhaupt Optionsrechte in Ihren Bedingungswerken an, und wenn doch, dann sind diese je nach Tarif sehr unterschiedlich ausgestaltet. Die folgenden zwei Definitionen sind daher nur exemplarische Beispiele um die Thematik an sich besser verständlich zu machen)

Beispiel 1 (Reduzierung der Selbstbeteiligung)

Tarifstufe mit niedrigerem Selbstbehalt:

„Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass die versicherte Person – auch nach einem vorangegangenen Wechsel in eine Tarifstufe mit höherem Selbstbehalt – einmal oder mehrmals ohne erneute Gesundheitsprüfung in eine Tarifstufe des Tarifs […] mit niedrigerem Selbstbehalt wechseln kann, wenn – in der Tarifstufe, in der die versicherte Person versichert ist, eine Beitragsanpassung erfolgt und – die betroffene versicherte Person vor dem Wirksamwerden der Beitragsanpassung bereits mindestens 24 Monate ununterbrochen in dieser Tarifstufe versichert war. Der Wechsel muss innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung über die Beitragsanpassung zum Tage des Wirksamwerdens der Beitragsanpassung beantragt werden.“

Beispiel 2 (Tarifwechseloption)

Optionsrecht auf höherwertigen Versicherungsschutz

„Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person das Recht, im 4., 6. und 8. Versicherungsjahr ohne Risikoprüfung für den bestehenden Versicherungsschutz in einen höherwertigen Versicherungsschutz […] zu wechseln, […]. Bei Umstellung im 4. Jahr wird auf eine erneute Gesundheitsprüfung und neue Risikozuschläge verzichtet. Bei Umstellung im 6. oder 8. Jahr kann für hinzukommende Teile ein Risikozuschlag gemäß §8 a (3) und (4) MB/KK 2009 verlangt werden, sofern ein erhöhtes Risiko vorliegt. Der Risikozuschlag für die Mehrleistung ist im 6. Jahr auf 50% und im 8. Jahr auf 100% des auf die Mehrleistung entfallenden Beitragsanteils beschränkt. Für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes sind keine Wartezeiten einzuhalten.“

Man bemerkt schnell das auch die Ausgestaltung der Wechseloptionen eine wichtige Rolle spielen kann. Nehmen Sie also die vertraglich hinterlegten Optionsrechte im Bedingungswerk der für Sie interessanten Tarife genau unter die Lupe. Doch beachten Sie auch, andere Kriterien bei der Auswahl Ihrer privaten Krankenversicherung.

Sollten Sie Fragen haben, können Sie mich gerne kontaktieren.

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Tarife für PKV-Einsteiger und Existenzgründer

19.03.2010 Thomas Schösser

Beim Sprung in die Selbstständigkeit brauchen viele zu Beginn ihrer Existenzgründung liquide Mittel. Deshalb steht das Thema Reduzierung der laufenden Kosten oft im Mittelpunkt.

Viele kommen auf den Gedanken mit Abschluss einer günstigen privaten Krankenversicherung ein paar Euro einzusparen.

Der PKV-Markt bietet viele sogenannte Einsteigertarife für Existenzgründer. Dahinter verbergen sich oftmals Krankenversicherungstarife mit sehr günstigen Beiträgen, welche meist mit einen abgespeckten Versicherungsumfang bestückt sind.

Ideen diverser Versicherer Leistungsaussparung in den Tarifen vorzunehmen gibt es reichlich. Dabei geht es nicht nur um den Verzicht auf Chefarztbehandlungen, Einbettzimmer, Heilpraktikerleistungen oder weniger Erstattungen für Zahnersatz.

Hier zwei Beispiele für Leistungsreduzierungen aus den Bereichen ambulante Psychotherapie und ambulante Transportkostenleistung:

Beispiele von Vertragsklauseln zur ambulante Psychotherapie:

Definition 1

„Nicht erstattungsfähige Leistungen – Weiterhin sind ambulante Psychotherapie und Kur-/Sanatoriumsleistungen nicht erstattungsfähig.“

oder

Definition 2

„Ambulante Psychotherapie 50%
Ersetzt werden ab der 31. Sitzung eines Kalenderjahres Aufwendungen für jede weitere Sitzung im Kalenderjahr“

Bei beiden oben aufgelisteten Definitionen, kann eine psychische Erkrankung, beispielsweise verursacht durch Verlust eines nahen Angehörigen oder durch einen schweren Verkehrsunfall, sehr teuer werden. Nehmen wir bei unserem Beispiel an, eine Sitzung würde € 100,- kosten. Dann wären bei einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung von jährlich 60 Sitzungen bei „Definition 1“ € 6.000,- und bei „Definition 2“ € 4.500 pro Jahr vom Versicherungsnehmer selbst zu tragen.

Beispiel einer Vertragsklausel zu ambulanten Transportkosten:


„Transportkosten sind nur im Rahmen einer ambulanten Operation bis 50 EUR erstattungsfähig, sofern der Transport medizinisch notwendig ist.“

Bei diesem Beispiel wären unter anderem ambulante Transporte zur Dialyse- und / oder Strahlentherapie nicht versichert. Nehmen wir an jemand muss 3 mal die Woche zur ambulanten Dialysebehandlung gebracht werden. Die Kosten für eine Hin- und Rückfahrt berücksichtigen wir in dem Beispiel mal nur mit € 60,-. Dann würde alleine für diese Position pro Jahr € 8.640,- (60 Euro x 3mal in der Woche x 4 Wochen x 12 Monate) an Kosten auf den Versicherungskunden zukommen.

Es gibt noch viele weitere Beispiele für mögliche Leistungsbeschränkungen in der privaten Krankenversicherung.

Sollten sie sich aus finanziellen Gründen trotzdem für einen sogenannten Einsteigertarif entscheiden, achten Sie darauf, dass Optionsrechte ohne erneute Gesundheitsprüfung, und auch bei bereits bestehenden Erkrankungen, für einen Wechsel in andere, leistungsstärkere Tarife vorhanden sind, und wie diese genau im Bedingungswerk definiert sind.

Zum Thema Wechseloptionen finden Sie hier weitere Informationen.

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